BEBERAPA CATATAN TENTANG

ULTRASONOGRAFI HATI

Prof. Dr.dr.Soewignjo Soemohardjo SpPD,KGEH

RS. Biomedika  Mataramliver edge

Pendahuluan:

Artikel  pendek ini di tujukan untuk para dokter Internist yang ingin mempelajari USG hati. Namun tidak ada salahnya bahwa  artikel ini dibaca oleh para ahli radiologi yang banyak berkecimpung dalam USG hati sebagai bahan penyegaran. Dalam artikel ini dikemukakan tentang kasus-kasus ultrasonografik yang sering dikelirukan (common mistakes). Dalam melakukan USG hati para radiologist diharapkan mempunyai frekuensi pemikiran yang sama dengan klinisi, dan harus mengikuti hal-hal baru dalam klinik.

Hal-hal   yang   penting   yang   harus   diperhatikan   waktu melakukan USG hati  adalah:

  1. Permukaan hati : Parameter ini menurut penelitian paling besar artinya. Permukaan hati dapat bersifat :
  • Rata (smooth)
  • Tidak rata lagi  (fine irrigular)
  • Nodular
  1. Tepi dari hati (liver edge) :
  • Tajam rata (sharp smooth)
  • Tajam  tidak rata ( sharp irrigular)
  • Tumpul rata ( blunt smooth)
  • Tumpul  tidak rata ( blunt irrigular)

3. Ukuran hati : Normal, membesar atau mengkerut.

4. Echolevel :

  • Hypoechoic ( echo rendah )

atau sering disebut dark liver

  • Isoecho (echo normal)
  • Slight hyperechoic(echo agak meningkat)
  • Hyperechoic (echo tinggi) sering juga disebut bright liver

Dark liver didapatkan pada hepatitis acut karena udema hati sehingga

mudah meneruskan gelombang suara.

1

Brigth liver didapatkan pada fatty liver.

Perubahan echolevel pada hati sering juga dinyatakan sebagai liver

kidney contrast.

Liver kidney contrast : Perbedaan echopattern hati dibandingkan

dengan ginjal :

Positif :  Parenkim hati lebih putih dibandingkan parenkim ginjal.

Negatif : Echopattern antara ginjal  dan  berbeda.

5. Echopatrn :

  • Normal
  • Kasar
  • Diffuse atau homogin
  • Heterogin

6. Dinding pembuluh darah :

  • Tidak tampak
  • Tampak jelas
  • Reflektif (putih mengkilat)

7. Vena porta :

  • Ukuran maksimal 12 mm
  • Pembuluhnya patent atau ada trombus
  • Berkelok-kelok ?

8. V. Hepatika : Melebar (kongestif) atau normal

9. Ukuran limpa : Normal atau membesar.

Gambaran ultrasonografi pada beberapa penyakit hati :

Sirosis hati :

  • Permukaan nodular
  • Ehopattern meningkat, heterogin
  • V.porta berkelok,ukuran membesar
  • Pada awal sirosis hepar membesar
  • Pada sirosis berat ukuran hati mengecil.
  • Splenomegali mendukung sirosis
  • Tanda-tanda hipertensi portal misalnya v. porta melebar, dinding kandung empedu menebal (edema karena tekanan portal)

2

Fatty liver :

  • Permukaan rata
  • Tepi tajam atau sedikitn tumpul
  • Echopattern meningkat, diffuse
  • Hepar membesar & berbentuk biconvex
  • Liver kidney contrast : positip ( bright lever )
  • Dinding pembuluh  darah kabur

Hepatitis akut :

  • Permukaan  rata
  • Hepar membesar
  • Tepi tajam
  • Echopattern menurun ( dark liver)
  • Pembuluh darah terutama vena porta dan cabangnya jelas dan reflektif

Chronic Hepatitis :

Sulit ditentukan dengan USG harus didukung dengan lab atau klinik atau

biopsi maupun skorimg . Diagnosa USG  hanya suspect.

Yang mendukung hepatitis kronik adalah :

  • Ukuran hati normal
  • Tepi tumpul
  • Permukaan tidak rata tetapi belum nodular.
  • Echopattern meningkatn kasar heterogen

Hepatitis kronik dengan exacerbasi akut :

  • Klinis hepatitis akut
  • Seperti gambaran hepatitis kronik tetapi ada

gambaran dark liver dan pembuluh  darah

dindingnya reflektif

Beberapa aspek penyakit dalam yang perlu diketahui oleh ahli radiologiCLD (Chronic liver disease):

1.   LCD

Walaupun tidak sesuai dengan makna yang benar CLD dalam ultrasonografi dipakai untuk penyakit hati kronik yang belum advanced (lanjut)  seperti sirosis hati.  Kalau seorang ultrasonografer menyatakan CLD berarti diagnosa bandingnya hepatits kronik atau sirosis dini.

Kenapa tidak langsung hepatitis kronik atau sirosis? memang para ahli sepakat bahwa hepatitis kronik sulit dibedakan dengan sirosis awal. Bila tanda-tanda yang mendukung sirosis jelas labih baik membuat diagnosa sirosis awal.

Bila tanda-tanda  yang jelas tidak ada memang tepat bila dibuat diagnosa CLD untuk mengingatkan klinisi bahwa perlu ditindak lanjuti dengan pemeriksaan lain yang akan memparkuat diagnosa.

Misalnya bila seseorang di diagnosa CLD pada USG perlu diperiksa enzim hati dan petanda infeksi virus Hepatitis B dan C, serta kadar albumin dan diperhatikan kadar trombosit.

Bila kita membuat diagnosa USG sirosis awal berati tidak ada tanda-tanda sirosis lanjut misalnya adanya ascites, hati yang mengkerut, tanda-tanda hiperetensi portal dll. CLD hendaknya merupakan peringatan kepada klinisi tentang kemungkinan adanya penyakit hati yang serius.

2.   Fatty Liver

Fatty liver adalah adanya penumpukan lemak pada jaringan hati . Ada beberapa penyebab fatty liver yaitu obesitas atau overweight, diabetes mellitus dan alkoholisme.

Walaupun tidak semua fatty liver itu bening tapi umumnya fatty liver tidak membahayakan terutama pada obesitas. Walaupun sebenarnya fatty liver pada umumnya tidak sulit dibandingkan dengan CLD, tetapi justru kedua keadaan ini sering dikelirukan terutama pada para ultrasonografer yang kurang teliti. Hal itu sering dipengaruhi oleh adanya echopattern yang meningkat dan  informasi bahwa hasil lab menunjukkan SGOT dan SGPT yang meningkat. Tidak jarang seorang yang overweight dan di diagnosa secara ultrasonografik sebagai CLD, oleh dokter yang merawat  disuruh istirtahat dan di berikan  diit TKRP. Maka pada follow up SGOT dan SGPT makin bertambah tinggi karena fatty livernya tambah parah. Pada hal untuk orang dengan fatty liver dianjurkan olah raga berat dan menurunkan berat badannya.

Tetapi tidak semua fatty liver itu benigna ada juga fatty liver yang berbahaya dan bahkan dapat terjun kearah sirosis. Dalam hal ini perlu diperhatikan gambaran yang lain, misalnya permukaan hati yang tidak rata dll.

3

3.   Hepatoma :

Ada 2 macam gambaran hepatoma yaitu bentuk nodular yang gambaran nodul tumor jela misalnya tumor yang tidak berbatas rata, atau diffuse. Hepatoma bentuk diffus ditandai dengan edchopattern yang sangat kasat dan mengelompok dengan batas tidak teratur dan bagian sentralnya  lebih ecvhogenik. Pembuluh darah disekitarnya sering distorted. Seringkali  para ultrasonografer yang tidak berpengalaman membuat diagnosa sirosis pada hal diagnosa yang betul adalah sirosis dan hepatoma diffuse. Gambaran hepatoma diffuse harus dibedakan dari gambaran focal fatty liver dimana ada gambaran echopattern yang kasar tetapi fokal.

4

Heptoma yang berukuran 3 cm atau kurang disebut : Hepatoma dini (Early).

Bila ukuran lebih 3 cm disebut : Hepatoma lanjut ( advanced )

Hepatoma dini sering kali bersifat hypoechoic sedang hepatoma lanjut biasanya hyperechoic atau multiple echo yang menunjukkan nekrosis atau fibrosis dalam tumor. Kadang – kadang hepatoma dini berbentuk seperti mata sapi ( bull’s eye ).

5

4. Ascites.

Ada beberpa macam penyebab ascites. Ascites karena sirosis hati. ascites karena penyakit ginjal dan ascites karena peritonitis kronik. Untuk mendiagnosa ascites akibat sirosis tidak menjadi soal karena jelas ada tanda-tanda sirosis misalnya hati yang berdungkul dan mengkerut dan spenomegali.

Untuk sirosis akibat penyakit ginjal biasanya pasien mengalami sindroma nefrotik dengan odema anasarka. Sedangkan hati secara ultrasonografik normal dan ada nephritis kronik bilateral

Yang sangat penting diperhatikan adalah ascites akibat peritonitis tuberculosa yang sering dijumpai di Lombok. Pada keadaan ini hati ultrasonografik  normal, tak ada tanda hipertensi portal tetapi ada asdcites dan peritoneum yang menebal dan bisa terdapat kelenjar getah bening abdominal pada keadaan ini sebenarnya ultrasonografer cukup membuat diagnosa ascitres dengan liver nomal, peritonitis? Diagnosa peritonitis Tb dapat dibuat dengan pemeriksaan PCR Tb dari cairan ascites

5. Hepatitis kronik dengan eksaserbasi akut :

Kalau dulu kita hanya menghenal hepatitis akut, hepatitis kronik dan siroaia hati, sekarang ada sutau ”Clinical Entity” yang relatif baru yaitu hepatitis kronik dengan exacerbasi akut yang terdapat pada infeiksi hepatitis B kronik.

Seringkali seseorang yang diketahui HBsAg positif dengan SGOT dan SGPT yang relatif normal selama bertahun-tahun. Mendadak orang itu datang dengan gejala-gejala seperti hepatitis akut yaitu mual dan muntah, ikterus dan  kadang-kadang kesadarannya turun karena hepatic encephalopathy.

Kalau tidak waspada seorang dokter bisa mengira kasus itu suatu hepatitis akut Disamping itu waktu meminta pemerikisaan USG klinisi mungkin mengisi diagnosanya sebagai Hepatitis akut.Tetapi ternyata pada pemeriksaan USG tampak tanda-tanda CLD, tetapi disamping itu ada tanda ”darki liver” yang memang hanya terdapat pada hepatitis akut.Maka diagnosa USG  yang benar adalah CLD dengan eksaserbasi akut atau Hepatitis Kronik dengan exacerbasi akut.

Karena dengan diagnosa itu klinisi mungkin  akan memberikan terapi khusus yaitu terapi dengan analog nukleosid .

6. Asymptomatic HBsAg carrier

Di NTB angka infeksi Hepatitis B sangat tinggin terutama pada generasi yang berusia diatas 18 tahun, karena belum tercakup oleh program imunisasi Hepatits B universal. Mereka biasanya tahu waktu pemeriksaaan calon pegawai atau ABRI. Mereka sehat tak ada keluhan maupun tanda-tanda penyakit hati. Kebanyakan SGOT dan SGPT normal,tetapi beberapa orang SGOT dan SGPT nya tinggi.      Secara sederhana dapat dikatakan bahwa seorang yang masih muda dan HBsAg poitip, bila SGOT dan SGPTnya normal dapat dikatakan asymptojmatic carrier yang dahulu dinamakan carrier sehat. Tetapi tidak terlepas kemungkinan adanya kasus2 semacam itu yang pada USG menunjukkan hepatits kronik bahkan sirosis. Kasus-kasus semacam itu harus dievaluasi lebih lanjut dan bahkan perlu dilakukan biopsi hati untuk memperjerlas.. Demikianpula kasus-kasus yang menunjukkan peningkatan SGOT dan SGPT.

7. Abses hati

Abses hati terutama karena amuba sangat banyak didapatkan di NTB. Karena itu para radiologist harus betul-betul menguasai tentang hal ini. Abses hati yang belum diobati dindingnya rata, bagian dalam abses biasanya reolatif hypoechoic yang menunjukkan bahwa isinnya cair. Tetapi  mungkin terdapat abses yang isinya kelihatan hyperechoioc atau dengan ”multiple echo level” bila nanahnya masih kental yang sering dikelirukan sebagai abses ganas. Untuk membedakan dengan tumor yang solid kita lihat adanya acoustic enhancement yaitu warna keputihan dibawah massa yang menunjukkan bahwa massa tersebut cair dan meneruskan suara dengan baik. Sedangkan bila massa itu solid justru akan terlihat acoustic shadow yaitu warna kehitaman dibawah massa. Abses yang isinya hyperechoic sering juga dikelirukan sebagai massa padat dan didiagnosa sebagai hepatoma. Kadang-kadang memang sulit dibedakan. Dalam hal ini seringkali kita memberi terapi abses dengan anti amuba dan antibiotik dan setelah beberapa hari dilakukan USG ulang. Bila memang abses isinya menjadi lebih hypoechoic karena cairannya lebih encer.

Pada abses yang sudah diberikan terapi medikamentosa dan hampir sembuh seringkali dindingnya nampak irreguler dan didalam massa ada bentukan yang tidak teratur. Bentuk abses semacam ini dinamakan absess with resolution. Walaupun abses amuba kebanyakan terjadi dilobus kanan tetapi tidak jarang kita jumpai abses amuba dilobus kiri. Karena itu kita tidak bisa membedakan apakah abses hati karena amuba ataukah abses banal. Penyebab abses baru dapat dipastikan setelah pungsi abses.

Abses yang besar harus dipungsi sebab bila hanya diberi terapi medikamentosa rongga abses baru akan hilang bertahun-tahun kemudian. Karena itu radiologist yang menemukan abses harus mengusahakan kemudahan bagi internist untuk melakukan pungsi abses. Selain diameter abses harus disebutkan harus diukur dan ditulis berapa cm sentral abses dari kulit. Disamping itu harus diberi tanda dengan spidol permanen yang menunjukkan titik yang tepat untuk melakukan pungsi. Waktu memberi tanda harus dipastikan bahwa probe diposisikan tegak lurus terhadap permukaan tubuh. Penderita diberitahu agar  segera menghadap interninya dan dilarang menghapus tanda untuk pungsi tsb.

6

Lymphoma maligna pada hati :

Lymphoma maligna primer dihati relatif jarang dijumpai. Tetapi bila ada gambaran yang khas yaitu gambaran hypoechoic yang uniforum jangan sampai luput dari diagnosa, karena diagnosa itu sangat penting bagi klinisi terutama untuk memutuskan dilakukan khemotherapi. Lymphoma maligna hati biasanya multiple tetapi dapat juga single.  Suatu hal yang khas pada lymphoma respon terhadap khemotherapi cepat kelihatan.

Diagnosa banding : Hati polikistik, Abses dan Hemangioma

7

DAFTAR KEPUSTAKAAN:

1. Lin DY, Sheen IS, Chiu CT, Lin SM, Kuo YC, Liaw YF. Ultrasonographic changes of early liver cirrosis in cronic hepatitis B: A longitudinal study. Journal of clinical ultrasound 2005; 21: 303-308.

2. Hung CH, Lu SN, Wang JH, Lee CM, Chen TM, Tung HD, Chen CH, Huang WS and Changchien CS. Correlation between ultrasonographc and pathologic diagnoses of hepatitis B and C virus –related cirrhosis. Journal of Gastroenterology 2003; 38: 153-157.

3. Galip E, Ali D, Ulus AS, Funda Y, Omer O, Zeki K, Tankut L. The value of ultrasonography in the diagnosis of early cirrosis. The Turkish Journal of Gastroenterology 1999; 10: 07-10

4. Chen YP, Dai l, Wang JL, Zhu YF, Feng XR, Hou JL. Model consisting of ultrasonographic and simple blood indexes accurately identify compensated  hepatitis B cirrosis. Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 1228-34.

5.  Zheng RQ, Wang QH, Lu MD, Xie SB, Ren J, Su ZZ, Cai YK, Yao JL. Liver fibrosis in chronic viral hepatitis: An Ultrasonographic study. World J Gastroenterol 2003; 9: 2484-2489.

6. Ong TZ, Tan HJ. Ultrasonography is not Realible in Diagnosing Liver Cirrhosis in Clinical Practice. Singapore Med J 2003; 44: 293-295.

7. Tanaka N, Tanaka E, Sheena Y, Komatsu M, Okiyama W, Misawa N, Muto H,Umemura T, Ichijo T, Matsumoto A, Yoshizawa K, Houriuchi A, Kiyosawa K. Useful Parameters for Distinguishing Nonalcoholic Steatohepatitis With Mild Steatosis From Cryptogenic Chronic Hepatitis in the Japanese Population. Liver International 2006; 26: 956-963.

8. Deokar MS, Shah VB, Lad SK, Rupani AS, Modi CJ. Primary Renal Lymphoma A Case Report. Bombay Hospital Journal 2008; 50: 522-525.

9. Park NC, Baik SH, Lee SM, Kim JH, Cho SW and Shim

CS. Ultrasonographic Diagnosis of Liver Cirrhosis. The

Korea Journal of Gastroenterology 1988; 20; 641-650.

10.A. Anil et al : Diagnostic Imaging : Ultrasound.  Amir Sys Hongkong  2007