INFEKSI HEPATITIS B TERSAMAR

(Occult hepatitis B infection)

Soewignjo Soemohardjo

Rumah Sakit Biomedika, Mataram

Pendahuluan :

Lazimnya  infeksi hepatitis B didiagnosa dengan positifnya HBsAg. Tetapi salah satu bentuk infeksi hepatitis B ternyata tidak dapat didiagnosa dengan cara itu, karena HBsAg negatif, yang dinamakan infeksi hepatitis B tersamar. Karena itu seseorang yang HBsAg negatif belum menyingkirkan bahwa yang bersangkutan bebas dari infeksi hepatitis B.

Walupun kebanyakan infeksi hepatitis B tersamar asimtomatik tetapi adanya infeksi hepatitis B tersamar itu dapat berhubungan dengan terjadinya sirosis dan hepatoma.

Definisi :

Infeksi hepatitis B dengan HBsAg negatif, tapi pada pemeriksaan didapatkan HBV-DNA.(1)

Diagnosa :

Suatu diagnostik yang penting untuk infeksi hepatitis B tersamar dimana HBsAg negatif  adalah dengan memeriksa anti-HBc, bila anti-HBc positif kemudian dilakukan tes HBV-DNA dengan metoda PCR untuk memastikan bahwa masih ada viremia hepatitis B. (1)

Patogenesis :

Keadaan klinis ini sudah dikenal lebih dari 20 tahun, tetapi masih banyak hal-hal yang belum jelas. Infeksi hepatitis B tersamar mungkin disebabkan karena mutasi gen S, sehingga HBsAg normal tidak terbentuk dan tidak terdeteksi oleh reagensia dengan antibodi monoklonal. Dengan menggunakan reagensia yang dibuat meggunakan antibodi poliklonal maka prekwensi infeksi hepatitis B tersamar  akan berkurang.(1)

Penelitian menunjukkan bahwa pada kasus-kasus infeksi hepatitis B tersamar dapat terjadi mutasi pada neukleosid 2988-202, disamping itu dapat terjadi mutasi tunggal dinukleosid no 173, G173T yang tidak mengganggu fungsi gen yang lain. (2)

Prevalensi infeksi hepatitis B tersamar tidak jelas dan sangat tergantung dari kepekaan deteksi HBsAg secara serologik prevalensi.

Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi infeksi hepatitis B tersamar banyak berhubungan dengan genotip virus. Seperti diketahui serokonversi HBeAg positif menjadi anti HBe positif berbeda-beda antara genotip hepatitis B, misalnya untuk genotip E serokonversi sudah bisa terjadi sebelum umur 10 tahun, sedangkan genotip A dan D sebelum umur 20 tahun. Untuk genotip B serokonversi terjadi antara umur 30-40 tahun. Setelah serokonversi virus hepatitis B bisa menetap sampai puluhan tahun dengan derajat replikasi virus yang sangat rendah. Pada fase non replikatif itulah terjadinya infeksi hepatitis B tersamar yang berkaitan dengan tidak dapat dideteksinya HBsAg dan kadar HBV-DNA yang rendah, karena itu infeksi hepatitis B tersamar banyak terjadi pada infeksi dengan genotip E. (1,3)

Disamping itu dapat terjadi adanya virus lain yang mengganggu replikasi hepatitis B, misalnya virus delta. (1)

Gejala klinis :

Sebagian besar penderita dengan infeksi virus B tersamar asimtomatik. Kalau ada gejala disebabkan karena penyakit yang menyertainya, misalnya sirosis atau hepatoma. (1)

Prevalensi :

Penelitian yang dilakukan dibeberapa Negara menunjukkan bahwa infeksi hepatitis B tersamar  terdapat pada 1:7500 Slovenia, 1:63.000 Polandia, 1:107.000 Jepang, dan 1:6000  d Ghanna.(4) Suatu penelitian di Oman menunjukkan 2,8% dari donor darah yang HBsAg negatif ternyata anti Hbc positif, pada kelompok ini tidak didapatkan serum yang HBV-DNA positif. (5)

Infeksi hepatitis B tersamar pada pasien hepatitis C :

Suatu penelitian pada 200 orang penderita hepatitis C menunjukkan bahwa pada 33% didapatkan sekuen HBV-DNA.(6) Hal ini menunjukkan pentingnya mencari infeksi hepatitis B tersamar pada penderita-penderita hepatitis C yang HBsAg negatif.

Infeksi Heptitis B tersamar pada pasien hepatoma :

Banyak laporan adanya infeksi hepatitis B tersamar pada penderita-penderita hepatoma dengan HBsAg negatif. Suatu penelitian yang dilakukan di Jepang pada 1024 pasien hepatoma yang HBsAg negatif. Menunjukkan bahwa pada  18 orang diantaranya terdapat sekuen HBV-DNA diantaranya sekuen gen X.  (7).

Diduga kuat bahwa infeksi hepatitis B tersamar merupakan suatu jejas kronik (Low grade chronic liver injury) dalam tingkat rendah dan merupakan faktor penyebab dari hepatoma pada infeksi hepatitis B tersamar. (8)

Penelitian menunjukkan bahwa infeksi hepatitis B tersamar merupakan faktor penyebeb penting untuk terjadinya hepatoma dengan HBsAg dan Anti HCV negatif. (9)

Infeksi hepatitis B tersamar dan HIV:

Sering dilaporkan adanya infeksi hepatitis B tersamar pada penderita HIV terutama bila ada ko infeksi dengan hepatitis C. Adanya infeksi hepatitis B tersamar dapat juga terjadi pada penderita HIV yang mendapat terapi ART (Anti Retroviral Therapy) yang dapat berpengaruh pada infeksi hepatitis B nya. (10,11,12)

Terapi :

Menurut consensus NIH infeksi hepatitis B tersamar tidak termasuk dalam indikasi terapi anti viral, kecuali bila penderita akan mendapat imunosupresiva atau sitostatika perlu diberikan terapi profilaktis dengan analog nukleosid.(13) Salah satu contoh adalah kasus-kasus dengan lymphoma, pada kasus-kasus itu sebelum dilakukan kemotherapi sebaiknya diperiksa anti-HBc, karena pada infeksi hepatitis B tersamar bisa terjadi reaktifasi setelah pemberian inmunosupresiva atau sitostatika.  Reaktifasi tersebut terjadi setelah imunosupresiva dihentikan. (14,15,16)

Infeksi hepatitis B tersamar dan transfusi darah :

Kenyataan masih cukup banyak kejadian hepatitis B paska transfusi walaupun sudah dilkukan skrining HBsAg, hal ini mungkin di sebabkan oleh infeksi hepatitis B tersamar pada donor, karena itu skrining yang lebih teliti adalah skrining anti-HBc. Karena sebenarnya tidak semua darah yang anti-HBc positif dapat menularkan hepatitis B, maka skrining yang lebih akurat adalah skrining menggunakan PCR untuk HBV-DNA. (16,17 )

Ringkasan :

Infeksi hepatitis B tersamar adalah infeksi hepatitis B yang HBsAg negatif tetapi HBV-DNA positif. Infeksi ini tidak banyak didapatkan pada penderita hepatitis C kronik, terutama bila ada ko infeksi dengan HIV. Infeksi ini banyak dilaporkan pada penderita sirosis dan hepatoma yang HBsAg negatif. Kebanyakan infeksi hepatitis B tersamar asimtomatik. Gejalanya kebanyakan adalah gejala penyakit yang menyertai.

Adanya infeksi hepatitis tersamar menyebabkan skrining darah pra transfusi menggunakan HBsAg saja tidak cukup dan sebaiknya dilengkapi dengan skrining anti HBc, bahkan bila mungkin dengan skrining HBV-DNA.

Kepustakaan :

  1. Allain J.P. Occult hepatitis B virus infection (review article). Hepatitis B Annual 2005; 2: 14-30.
  2. Van Hemert F.J., Zaaijer H.L., Berkhout B., Lukashov V.V. Occult hepatitis B infection : an evolutionary scenario. Virology Journal 2008; 5: 146.
  3. Zahn A., Li C., Danso K., Candotti D., Ofori O.O., Temple J., Allain J.P. Molecular characterization of occult hepatitis B virus in genotype E-infected subjects. Journal of General Virology 2008; 89: 409-418.
  4. Reesink H.W., Engelfriet C.P., Henn G., Mayr W. R., Delage G., Benier F., Krusisu T., Assal A., Gallian P., Corbi.C., Morel P., David B., Micco P.D., Murakawa H., Yugi H., Hilno S., Tadakoro K., Flesland , Brojer E., Letowska M., Olim G., Nascimento F., Goncalves H., Castro L., Morais M., Stezinar S.L., Alvarez M., Sauleda S., Gonzales R., Niederhauser C., Stolz M., Allain J.P., Ofori S.O., Stramer S., Busch M., Strong D.M., Epstein J., Biswas R. Occult hepatitis B infection in blood donors. Vox Sanguinis 2008; 94: 153-166.
  5. Kaminski G., Alnagdy A., Belushi I.A., Nograles J., Dhahry S.H.A. Evidece of occult hepatitis B virus infection among Omani blood donors : A Preliminary Study. Med Princ Pract 2006; 15 : 368- 372.
  6. Cacciola I., Pollicino T., Sguardrito G., Cerenzia G., Orlando M.E., Raimondo G. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease. The New Englan Journal of Medicine, 1999; 341: 22-26.
  7. Shiota G., Oyama K., Udagawa A., Tanaka K, Nomi T., Kitamura A., Tsutsumi A., Noguchi N., Takano Y., Yashima K., Kishimoto Y., Suou T., Kawasaki H. Occult hepatitis B virus infection in HBs antigen-negative heptocellulear carcinoma in a Japanese population : involvement of HBx and p53. J Med Virol 2000; 62: 151-8.
  8. Marrero J. A., Lok A.S.F. Occult hepatitis B virus infection in patients with hepatocellular carcinoma : innocent bystander, cofactor, or culprit ?. Gastroenterology 2004; 126: 347-350.
  9. Ohba K., Kubo S., Tamori A., Hirohashi K., Tanaka H., Shuto T., Nishiguchi S., Kinoshita H. Previous or occult hepatitis B virus infection in hepatitis B surface antingen-negative and anti-heptitis C-negative patients with hepatocellular carcinoma. Surgery Today 2004; 34: 842-848.

10.  Goncales F.L., Pereira S.F., Silva C.D., Thomaz G.R., Pavan M.H.P., Fais V.C., Magna L.A., Goncales N.S.L. Hepatitis B virus DNA in sera of blood donors and of patients infected with hepatitis C virus and Human Immunodeficiency Virus. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology 2003; 10: 718-720.

11.  Laguna M., Larrousse M., Blanco J.L., Leon A., Milinkovic A., Robezler M.M., Lonca M., Martinez E., Taplas J.M.S., Lazzari E.D., Gatell J.M., Costa J., Mallolas J. Prevalence and Clinical Relevance of Occult Hepatitis B in the Fibrosis Progression and Antiviral Response to INF Therapy in HIV-HCV-Coinfected Patients. Aids Research and Human Restoviruses 2008; 24: 547-553.

12.  Paolo F., Maria R.B., Maria T.G., Laura B., Vania M., Antonio C., Maria G.M., Vinicio M., Vincenzo B., Gaia N., Domenico I. Impact of occult HBV infection in HIV/HCV co-infected patients : HBV-DNA detection in liver specimens and in serum samples. Current HIV research 2008; 6: 173-179.

13.  Lok A. S. F., HBV Infection : Deciding who and when to treatment. Hepatitis Annual Update2009.http://www.clinicalopations.com/Hepatitis/Annual%20update/2009%20Annual…..25/08/2009.

14.  Persico E., Renzo A.D., Mura V.L., Bruno S., Masarone M., Torella R., Persico M. Occult hepatitis B virus infection in patients with non-hodgkin lymphoma : the need for early diagnosis in anti- Hbc positive patients. Gut 2007; 56 : 1470-1471.

15.  Fukushima N., Mizuta T., Tanaka M., Yokoo M., Ide M., Hisatomi T., Kuwahara N., Tomimasu R., Tsueyoshi N., Funai N., Sueoka N. Retrospective and prospective studies of hepatitis B virus reactivation in malignant lymphoma with occult HBV carrier. Annals of Oncology, doi:10.1093/annonc/mdp230. June 26, 2009.

16.  Candotti D., Allain J-P. Transfision-transmitted hepatitis B virus infection. Journal of Heatolology 2009; 51: 798-809.

17.  Manzini P., Girotto M., Borsotti R., Giachino O., Guaschino R., Lanteri M., Testa D., Ghiazza P., Vacchini M., Danielle F., Pizzi A., Valpreda C., Castagno F., Curti F., Magistroni P., Abate M. L., Smedile A., Rizzetto M. Italian blood donord with anti-HBc and occult hepatitis B virus infection. Haematologica 2007; 92: 1664-1670.