ULTRASONOGRAFI HATI

Prof. Dr.dr.Soewignjo Soemohardjo SpPD,KGEH

RS. Biomedika  Mataramliver edge

Pendahuluan:

Artikel  pendek ini di tujukan untuk para dokter Internist yang ingin mempelajari USG hati. Namun tidak ada salahnya bahwa  artikel ini dibaca oleh para ahli radiologi yang banyak berkecimpung dalam USG hati sebagai bahan penyegaran. Dalam artikel ini dikemukakan tentang kasus-kasus ultrasonografik yang sering dikelirukan (common mistakes). Dalam melakukan USG hati para radiologist diharapkan mempunyai frekuensi pemikiran yang sama dengan klinisi, dan harus mengikuti hal-hal baru dalam klinik.

Hal-hal   yang   penting   yang   harus   diperhatikan   waktu melakukan USG hati  adalah:

1. Permukaan hati : Parameter ini menurut penelitian paling besar artinya. Permukaan hati dapat bersifat :

• Rata (smooth)
• Tidak rata lagi  (fine irrigular)
• Nodular

1. Tepi dari hati (liver edge) :

• Tajam rata (sharp smooth)
• Tajam  tidak rata ( sharp irrigular)
• Tumpul rata ( blunt smooth)
• Tumpul  tidak rata ( blunt irrigular)

3. Ukuran hati : Normal, membesar atau mengkerut.

4. Echolevel :

• Hypoechoic ( echo rendah )

atau sering disebut dark liver

• Isoecho (echo normal)
• Slight hyperechoic(echo agak meningkat)
• Hyperechoic (echo tinggi) sering juga disebut bright liver

Dark liver didapatkan pada hepatitis acut karena udema hati sehingga

mudah meneruskan gelombang suara.

Brigth liver didapatkan pada fatty liver.

Perubahan echolevel pada hati sering juga dinyatakan sebagai liver

kidney contrast.

Liver kidney contrast : Perbedaan echopattern hati dibandingkan

dengan ginjal :

Positif :  Parenkim hati lebih putih dibandingkan parenkim ginjal.

Negatif : Echopattern antara ginjal  dan  berbeda.

5. Echopatrn :

• Normal
• Kasar
• Diffuse atau homogin
• Heterogin

6. Dinding pembuluh darah :

• Tidak tampak
• Tampak jelas
• Reflektif (putih mengkilat)

7. Vena porta :

• Ukuran maksimal 12 mm
• Pembuluhnya patent atau ada trombus
• Berkelok-kelok ?

8. V. Hepatika : Melebar (kongestif) atau normal

9. Ukuran limpa : Normal atau membesar.

Gambaran ultrasonografi pada beberapa penyakit hati :

Sirosis hati :

• Permukaan nodular
• Ehopattern meningkat, heterogin
• V.porta berkelok,ukuran membesar
• Pada awal sirosis hepar membesar
• Pada sirosis berat ukuran hati mengecil.
• Splenomegali mendukung sirosis
• Tanda-tanda hipertensi portal misalnya v. porta melebar, dinding kandung empedu menebal (edema karena tekanan portal)

Fatty liver :

• Permukaan rata
• Tepi tajam atau sedikitn tumpul
• Echopattern meningkat, diffuse
• Hepar membesar & berbentuk biconvex
• Liver kidney contrast : positip ( bright lever )
• Dinding pembuluh  darah kabur

Hepatitis akut :

• Permukaan  rata
• Hepar membesar
• Tepi tajam
• Echopattern menurun ( dark liver)
• Pembuluh darah terutama vena porta dan cabangnya jelas dan reflektif

Chronic Hepatitis :

Sulit ditentukan dengan USG harus didukung dengan lab atau klinik atau

biopsi maupun skorimg . Diagnosa USG  hanya suspect.

Yang mendukung hepatitis kronik adalah :

• Ukuran hati normal
• Tepi tumpul
• Permukaan tidak rata tetapi belum nodular.
• Echopattern meningkatn kasar heterogen

Hepatitis kronik dengan exacerbasi akut :

• Klinis hepatitis akut
• Seperti gambaran hepatitis kronik tetapi ada

gambaran dark liver dan pembuluh  darah

dindingnya reflektif

Beberapa aspek penyakit dalam yang perlu diketahui oleh ahli radiologiCLD (Chronic liver disease):

1.   LCD

Walaupun tidak sesuai dengan makna yang benar CLD dalam ultrasonografi dipakai untuk penyakit hati kronik yang belum advanced (lanjut)  seperti sirosis hati.  Kalau seorang ultrasonografer menyatakan CLD berarti diagnosa bandingnya hepatits kronik atau sirosis dini.

Kenapa tidak langsung hepatitis kronik atau sirosis? memang para ahli sepakat bahwa hepatitis kronik sulit dibedakan dengan sirosis awal. Bila tanda-tanda yang mendukung sirosis jelas labih baik membuat diagnosa sirosis awal.

Bila tanda-tanda  yang jelas tidak ada memang tepat bila dibuat diagnosa CLD untuk mengingatkan klinisi bahwa perlu ditindak lanjuti dengan pemeriksaan lain yang akan memparkuat diagnosa.

Misalnya bila seseorang di diagnosa CLD pada USG perlu diperiksa enzim hati dan petanda infeksi virus Hepatitis B dan C, serta kadar albumin dan diperhatikan kadar trombosit.

Bila kita membuat diagnosa USG sirosis awal berati tidak ada tanda-tanda sirosis lanjut misalnya adanya ascites, hati yang mengkerut, tanda-tanda hiperetensi portal dll. CLD hendaknya merupakan peringatan kepada klinisi tentang kemungkinan adanya penyakit hati yang serius.

2.   Fatty Liver

Fatty liver adalah adanya penumpukan lemak pada jaringan hati . Ada beberapa penyebab fatty liver yaitu obesitas atau overweight, diabetes mellitus dan alkoholisme.

Walaupun tidak semua fatty liver itu bening tapi umumnya fatty liver tidak membahayakan terutama pada obesitas. Walaupun sebenarnya fatty liver pada umumnya tidak sulit dibandingkan dengan CLD, tetapi justru kedua keadaan ini sering dikelirukan terutama pada para ultrasonografer yang kurang teliti. Hal itu sering dipengaruhi oleh adanya echopattern yang meningkat dan  informasi bahwa hasil lab menunjukkan SGOT dan SGPT yang meningkat. Tidak jarang seorang yang overweight dan di diagnosa secara ultrasonografik sebagai CLD, oleh dokter yang merawat  disuruh istirtahat dan di berikan  diit TKRP. Maka pada follow up SGOT dan SGPT makin bertambah tinggi karena fatty livernya tambah parah. Pada hal untuk orang dengan fatty liver dianjurkan olah raga berat dan menurunkan berat badannya.

Tetapi tidak semua fatty liver itu benigna ada juga fatty liver yang berbahaya dan bahkan dapat terjun kearah sirosis. Dalam hal ini perlu diperhatikan gambaran yang lain, misalnya permukaan hati yang tidak rata dll.

3.   Hepatoma :

Ada 2 macam gambaran hepatoma yaitu bentuk nodular yang gambaran nodul tumor jela misalnya tumor yang tidak berbatas rata, atau diffuse. Hepatoma bentuk diffus ditandai dengan edchopattern yang sangat kasat dan mengelompok dengan batas tidak teratur dan bagian sentralnya  lebih ecvhogenik. Pembuluh darah disekitarnya sering distorted. Seringkali  para ultrasonografer yang tidak berpengalaman membuat diagnosa sirosis pada hal diagnosa yang betul adalah sirosis dan hepatoma diffuse. Gambaran hepatoma diffuse harus dibedakan dari gambaran focal fatty liver dimana ada gambaran echopattern yang kasar tetapi fokal.

Heptoma yang berukuran 3 cm atau kurang disebut : Hepatoma dini (Early).

Bila ukuran lebih 3 cm disebut : Hepatoma lanjut ( advanced )

Hepatoma dini sering kali bersifat hypoechoic sedang hepatoma lanjut biasanya hyperechoic atau multiple echo yang menunjukkan nekrosis atau fibrosis dalam tumor. Kadang – kadang hepatoma dini berbentuk seperti mata sapi ( bull’s eye ).

4. Ascites.

Ada beberpa macam penyebab ascites. Ascites karena sirosis hati. ascites karena penyakit ginjal dan ascites karena peritonitis kronik. Untuk mendiagnosa ascites akibat sirosis tidak menjadi soal karena jelas ada tanda-tanda sirosis misalnya hati yang berdungkul dan mengkerut dan spenomegali.

Untuk sirosis akibat penyakit ginjal biasanya pasien mengalami sindroma nefrotik dengan odema anasarka. Sedangkan hati secara ultrasonografik normal dan ada nephritis kronik bilateral

Yang sangat penting diperhatikan adalah ascites akibat peritonitis tuberculosa yang sering dijumpai di Lombok. Pada keadaan ini hati ultrasonografik  normal, tak ada tanda hipertensi portal tetapi ada asdcites dan peritoneum yang menebal dan bisa terdapat kelenjar getah bening abdominal pada keadaan ini sebenarnya ultrasonografer cukup membuat diagnosa ascitres dengan liver nomal, peritonitis? Diagnosa peritonitis Tb dapat dibuat dengan pemeriksaan PCR Tb dari cairan ascites

5. Hepatitis kronik dengan eksaserbasi akut :

Kalau dulu kita hanya menghenal hepatitis akut, hepatitis kronik dan siroaia hati, sekarang ada sutau ”Clinical Entity” yang relatif baru yaitu hepatitis kronik dengan exacerbasi akut yang terdapat pada infeiksi hepatitis B kronik.

Seringkali seseorang yang diketahui HBsAg positif dengan SGOT dan SGPT yang relatif normal selama bertahun-tahun. Mendadak orang itu datang dengan gejala-gejala seperti hepatitis akut yaitu mual dan muntah, ikterus dan  kadang-kadang kesadarannya turun karena hepatic encephalopathy.

Kalau tidak waspada seorang dokter bisa mengira kasus itu suatu hepatitis akut Disamping itu waktu meminta pemerikisaan USG klinisi mungkin mengisi diagnosanya sebagai Hepatitis akut.Tetapi ternyata pada pemeriksaan USG tampak tanda-tanda CLD, tetapi disamping itu ada tanda ”darki liver” yang memang hanya terdapat pada hepatitis akut.Maka diagnosa USG  yang benar adalah CLD dengan eksaserbasi akut atau Hepatitis Kronik dengan exacerbasi akut.

Karena dengan diagnosa itu klinisi mungkin  akan memberikan terapi khusus yaitu terapi dengan analog nukleosid .

6. Asymptomatic HBsAg carrier

Di NTB angka infeksi Hepatitis B sangat tinggin terutama pada generasi yang berusia diatas 18 tahun, karena belum tercakup oleh program imunisasi Hepatits B universal. Mereka biasanya tahu waktu pemeriksaaan calon pegawai atau ABRI. Mereka sehat tak ada keluhan maupun tanda-tanda penyakit hati. Kebanyakan SGOT dan SGPT normal,tetapi beberapa orang SGOT dan SGPT nya tinggi.      Secara sederhana dapat dikatakan bahwa seorang yang masih muda dan HBsAg poitip, bila SGOT dan SGPTnya normal dapat dikatakan asymptojmatic carrier yang dahulu dinamakan carrier sehat. Tetapi tidak terlepas kemungkinan adanya kasus2 semacam itu yang pada USG menunjukkan hepatits kronik bahkan sirosis. Kasus-kasus semacam itu harus dievaluasi lebih lanjut dan bahkan perlu dilakukan biopsi hati untuk memperjerlas.. Demikianpula kasus-kasus yang menunjukkan peningkatan SGOT dan SGPT.

7. Abses hati

Abses hati terutama karena amuba sangat banyak didapatkan di NTB. Karena itu para radiologist harus betul-betul menguasai tentang hal ini. Abses hati yang belum diobati dindingnya rata, bagian dalam abses biasanya reolatif hypoechoic yang menunjukkan bahwa isinnya cair. Tetapi  mungkin terdapat abses yang isinya kelihatan hyperechoioc atau dengan ”multiple echo level” bila nanahnya masih kental yang sering dikelirukan sebagai abses ganas. Untuk membedakan dengan tumor yang solid kita lihat adanya acoustic enhancement yaitu warna keputihan dibawah massa yang menunjukkan bahwa massa tersebut cair dan meneruskan suara dengan baik. Sedangkan bila massa itu solid justru akan terlihat acoustic shadow yaitu warna kehitaman dibawah massa. Abses yang isinya hyperechoic sering juga dikelirukan sebagai massa padat dan didiagnosa sebagai hepatoma. Kadang-kadang memang sulit dibedakan. Dalam hal ini seringkali kita memberi terapi abses dengan anti amuba dan antibiotik dan setelah beberapa hari dilakukan USG ulang. Bila memang abses isinya menjadi lebih hypoechoic karena cairannya lebih encer.

Pada abses yang sudah diberikan terapi medikamentosa dan hampir sembuh seringkali dindingnya nampak irreguler dan didalam massa ada bentukan yang tidak teratur. Bentuk abses semacam ini dinamakan absess with resolution. Walaupun abses amuba kebanyakan terjadi dilobus kanan tetapi tidak jarang kita jumpai abses amuba dilobus kiri. Karena itu kita tidak bisa membedakan apakah abses hati karena amuba ataukah abses banal. Penyebab abses baru dapat dipastikan setelah pungsi abses.

Abses yang besar harus dipungsi sebab bila hanya diberi terapi medikamentosa rongga abses baru akan hilang bertahun-tahun kemudian. Karena itu radiologist yang menemukan abses harus mengusahakan kemudahan bagi internist untuk melakukan pungsi abses. Selain diameter abses harus disebutkan harus diukur dan ditulis berapa cm sentral abses dari kulit. Disamping itu harus diberi tanda dengan spidol permanen yang menunjukkan titik yang tepat untuk melakukan pungsi. Waktu memberi tanda harus dipastikan bahwa probe diposisikan tegak lurus terhadap permukaan tubuh. Penderita diberitahu agar  segera menghadap interninya dan dilarang menghapus tanda untuk pungsi tsb.

Lymphoma maligna pada hati :

Lymphoma maligna primer dihati relatif jarang dijumpai. Tetapi bila ada gambaran yang khas yaitu gambaran hypoechoic yang uniforum jangan sampai luput dari diagnosa, karena diagnosa itu sangat penting bagi klinisi terutama untuk memutuskan dilakukan khemotherapi. Lymphoma maligna hati biasanya multiple tetapi dapat juga single.  Suatu hal yang khas pada lymphoma respon terhadap khemotherapi cepat kelihatan.

Diagnosa banding : Hati polikistik, Abses dan Hemangioma

DAFTAR KEPUSTAKAAN:

1. Lin DY, Sheen IS, Chiu CT, Lin SM, Kuo YC, Liaw YF. Ultrasonographic changes of early liver cirrosis in cronic hepatitis B: A longitudinal study. Journal of clinical ultrasound 2005; 21: 303-308.

2. Hung CH, Lu SN, Wang JH, Lee CM, Chen TM, Tung HD, Chen CH, Huang WS and Changchien CS. Correlation between ultrasonographc and pathologic diagnoses of hepatitis B and C virus –related cirrhosis. Journal of Gastroenterology 2003; 38: 153-157.

3. Galip E, Ali D, Ulus AS, Funda Y, Omer O, Zeki K, Tankut L. The value of ultrasonography in the diagnosis of early cirrosis. The Turkish Journal of Gastroenterology 1999; 10: 07-10

4. Chen YP, Dai l, Wang JL, Zhu YF, Feng XR, Hou JL. Model consisting of ultrasonographic and simple blood indexes accurately identify compensated  hepatitis B cirrosis. Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 1228-34.

5.  Zheng RQ, Wang QH, Lu MD, Xie SB, Ren J, Su ZZ, Cai YK, Yao JL. Liver fibrosis in chronic viral hepatitis: An Ultrasonographic study. World J Gastroenterol 2003; 9: 2484-2489.

6. Ong TZ, Tan HJ. Ultrasonography is not Realible in Diagnosing Liver Cirrhosis in Clinical Practice. Singapore Med J 2003; 44: 293-295.

7. Tanaka N, Tanaka E, Sheena Y, Komatsu M, Okiyama W, Misawa N, Muto H,Umemura T, Ichijo T, Matsumoto A, Yoshizawa K, Houriuchi A, Kiyosawa K. Useful Parameters for Distinguishing Nonalcoholic Steatohepatitis With Mild Steatosis From Cryptogenic Chronic Hepatitis in the Japanese Population. Liver International 2006; 26: 956-963.

8. Deokar MS, Shah VB, Lad SK, Rupani AS, Modi CJ. Primary Renal Lymphoma A Case Report. Bombay Hospital Journal 2008; 50: 522-525.

9. Park NC, Baik SH, Lee SM, Kim JH, Cho SW and Shim

CS. Ultrasonographic Diagnosis of Liver Cirrhosis. The

Korea Journal of Gastroenterology 1988; 20; 641-650.

10.A. Anil et al : Diagnostic Imaging : Ultrasound.  Amir Sys Hongkong  2007

The Discrepancy Between Histology And PCR Methods for the Detection of Helycobacter Pylori In Patients With Dyspepsia Without Proper Preparation Before Endoscopy

* Maruni Wiwin Diarti, ** Haris Widita, * Soewignjo Soemohardjo, **  Weny Astuti,     *** Troef Sumarno, ***** Yunan Jiwintarum,*  Zainul Mutaqin, and **** Retno Handayani

* Biomedical Research Unit Mataram General Hospital

** Department of Internal Medicine Mataram General Hospital

*** Department of Pathology Medical Faculty  Airlangga University

**** Department of Biochemistry Medical Faculty  Airlangga University

***** Department of Laboratory Technology, Institute of Health Technology West Nusa Tenggara Mataram

Abstract

Background : Detection of H. pylori in gastric tissue by tests based on urease enzymatic activity needs that the patients  stop antibiotics or acid suppressor drugs two weeks before endoscopy to avoid false negative result. The objectives of this study is to compare the result of the detection of H. pylori in gastric biopsy by histology and Ure C PCR in patients with dyspepsia underwent upper GI endoscopy without preparations other than 6 hours fasting before endoscopy.

Material: 156 paraffin blocks of gastric endoscopic biopsy sample taken from antrum and corpus of patients with dyspepsia underwent endoscopy in the endoscopy Unit Biomedika Hospital Mataram.

Methods: All of the biopsy samples were stained with Hematoxylin and Eosin for tissue diagnosis and the Giemsa stain for the detection of H. pylori. PCR Ure C was done on all blocks. PCR for Cag a was done on all PCR Ure C positive samples.

Results: From 156 paraffin blocks, only 17 blocks (10.9%) were positive for H. pylori by histology. PCR was 100% positive from all 17 samples with positive histology. From 156 blocks PCR for Ure C was positive in 73% (45.9%). The PCR method has increased the positivity rates of H. pylori more than four times compared with histology. This study showed that the rate of cag a was 63.0%.

Conclusion : This study showed is that PCR ureC was superior to histology in patients without stopping acid supressor drug and antibiotic 2 weeks before endoscopy. This results can be explained by the change of spiral form into coccoid form that is difficult to detect using Giemsa stain.

Keywords : Helicobacter pylori, histology, ureC,  Cag a, PCR.

Introduction

One of the important methods of Helicobacter pylori detection in endoscopic gastric biopsy sample is the histological method. The most popular stain used is Giemsa which is very simple, easy, and cheap. For a long time, histological method was known to be sensitive and specific for the detection of H pylori in gastric tissue ^(1,2) but the histologic detection is difficult if the bacterial density of the specimen is low, and it becomes very difficult if the bacteria is in a cocoid form. The expertise of the pathologist is a very crucial factor and histological method is also considered to be relatively subjective. In recent years PCR method become popular for Helicobacter pylori detection. PCR using the fragment of ureC (glmM) gene as  primers was proven to be the most specific and sensitive compared with PCR using the other primers such as ure A and ure B. ^(3,4,5) The superiority of PCR method over histology in the detection of Helicobacter pylori has been reported by Cesar et al ⁽⁷⁾.

Although most endoscopist realize the importance of proper preparation before endoscopy for the detection of Helicobacter pylori such as stopping acid suppressor drugs and antibiotics at least two weeks before endoscopy, if the test based on urease activity such as CLO will be used, to avoid false negative result. In daily practice it is very difficult to stop acid suppressor drug or antibiotic at least two weeks before endoscopy, because the patient cannot wait for two weeks and they want prompt endoscopy and prompt relief of the symptoms. This situation might also influenced  the result of the diagnosis of H pylori by histology.

Objectives

The objectives of this study is to compare the result between the detection of Helicobacter pylori in gastric biopsy sample using histological methods and using ureC (glmM) PCR in patients with dyspepsia underwent upper GI endoscopy without special preparation other than six hours fasting before the  procedure.

Materials and Methods

In the period from January to December 2007 there were 177 upper GI endoscopies in patients with dyspepsia in endoscopy unit Biomedika Hospital Mataram. Endoscopic gastric biopsy was taken from antrum and corpus of the stomach from all of the patients. There was no special preparations of the patients before endoscopy except  six hours fasting before the procedure. The patients were not told to stop any medications including acid suppression drugs nor antibiotics.  From 177 paraffin blocks only 156 can be recovered and sufficient for this study.

All of the biopsy samples were stained with HE for tissue diagnosis and Giemsa stain for Helicobacter pylori detection^(1,2). PCR UreC was done by method described by Lu et al⁽⁵⁾. PCR of Cag A was done using primer and method described by David et al⁽⁶⁾. Described histologic examination was done by an experienced pathologist. From originally 177 paraffin blocks, 23 ( 12.99% ) blocks showed positive Helicobacter pylori and 154 were negative by histology. The material of this study was 156 blocks remained.  The 156 blocks included 17 blocks that was positive for Helicobacter pylori by histology. So 139 blocks were negative for Helicobacter pylori by histology. PCR ureC (glmM) were done on blocks with Helicobacter pylori positive and negative. PCR for cag a was done on all PCR ure C positive samples.

Results

The sample consisted of paraffin blocks of 100 male and 56 female patients aged 15 years to 88 years. All of the patients had dyspepsia complaint for more than 6 months. Table 1 showed endoscopic diagnosis of the cases and  the result of H. pylori diagnosis by PCR and Histology.Picture 2 showed the electrophoresis bands of H. pylori positive by PCR ureC (glmM).

TABEL 1

Table 1 shrouded that most frequent endoscopic diagnosis was antral gastritis, followed why gastric ulcer, duodenal ulcer, malignancy, chronic gastritis, acute gastritis and normal endoscopy. From 27 gastritis case none of the block was positive by histology (0%). From 12 duodena ulcer only 1 (8,33%) was positive by histology. From 98 antral gastritis case only 13 (13,2%), while from 12 gastric malignancy 2 was positive 16,67%. Histology was negative in patients with acute gastritis 0%, of 2 patients with chronic gastritis only one was positive by histology ( 50% ).

From 17 blocks with Helicobacter pylori positive by histology all were Helicobacter pylori positive by PCR (100%). From 139 blocks negative for Helicobacter pylori by histology 56 were positive by PCR (40,7 %). From 17 blocks with Helicobacter pylori positive by histology and PCR, 14 were positive for cag a ( 82,38 % ), while from 56 samples with positive PCR but negative histology, 32 were positive for cag a (57,14 %). So in total from 156 patients with dyspepsia, 73 patients were positive for Helicobacter pylori by histology or PCR (45,9%).

From table 1 we can see that using the result of histology only minority of patient with gastric ulcer and duodenal ulcer shows positive Hp, while using PCR the positive rate is much more higher (around 50%)

Table 2 shows H.pylori by histology combined with PCR, that showed much more higher result compared with table 1, for example from this table gastric ulcer showed 51,58% positive for H.pylori and 50% of duodenal ulcer was positive for H.pylori.

Figure 1. Showed H. pylori positive by PCR ure C (glmM)

1. 1. G316A Marker;
2. 2. Negative control ATCC 53726 H. pylori 294 bp;
3. 3. Negative control (aquadest);
4. 4. Sample B88 à Positive for H. pylori (294 bp);
5. 5. Sample B99 à Positive for H. pylori (294 bp);
6. 6. SampleB104àPositivefor H. pylori (294 bp);
7. 7. Sample B112 à Positive for H. pylori (294 bp);
8. 8. Sample B118 à Positive for H. pylori (294 bp)

Table 3. Patients with dyspepsia underwent endoscopy whose parafin blocks available for the study

Table 4. Patients with dyspepsia underwent endoscopy whose parafin blocks available for the study With H. pylori positive by histology and positive by PCR result.

Using Chi Square analysis with Fisher’s test with confidence level of 95% it was found that the H. pylori positive rate of male is significantly higher compared with female patient (p < 0.05).

From table 4 it is indicated that the rate of cag a in blocks with PCR ure C positive was 63.01%. The difference of cag a positivity between the group with H. pylori positive by histology and the group with H. pylori negative by histology but positive by PCR  are analyzed using T test paired samples with 95% confidence interval and p = 0.05. According to the test the difference of cag a positivity between the two groups is markedly significant (p = 0.000).

This study shows that H. pylori in the biopsy specimens with positive by histology has a higher rate of cag a positive compared to the specimens positive for H. pylori by PCR, but negative by histology. The reasons for this phenomenon are not known, but it might be due to the higher H. pylori DNA contends in the specimens with histology positive.

DISCUSSION

The result of this study in which 45.9% of patients with dyspepsia was positive for H. pylori by PCR ure C is almost similar to the results of the study by Soemohardjo et al. in 2007,⁸ that reported the frequency of H. pylori detected by PCR ureC in 41.13% of the patients with dyspepsia in Mataram general hospital. Arinton in his dissertation in 2008 reported that only 2% out of 104 patients with dyspepsia showed positive H. pylori infection by PCR ure C but the infection rate is 36.5% by PCR ure C.⁹

The positive rate of H. pylori infection done by a PCR method as high as 45.9% in contrast to only 10.9% by histology is really astonishing and there must be a reason for this large discrepancy.

Several studies showed that histologic diagnosis of H.pylori infection is accurate with high specivity and sensitivity. But it should be remembered that the histological detection of H. pylori depend on the appearance of spiral bacteria commonly seen near the area of gastric inflammation.^1,2 The spiral bacteria can be seen in abundance in cases of H. pylori infection in the patients who didn’t take antibiotics or acid suppressant for a long time.^10,11 It is recommended the patient should not take antibiotic and acid suppressant drugs at least for two weeks before endoscopy to ovoid false negative result. But it becomes difficult because it was known that not too many patients with dyspepsia who can stop acids suppressant drugs for two weeks. The histologic diagnosis for H. pylori infection is difficult if the bacterial density the sample is low and the spiral bacteria can be seen only after a long search and even it can not be detected. The procedure become very difficult if due to environmentals stress the bacteria change it appearance from spiral form in to curved form or cocoid form. In that case the immunohistochemistry is needed. But it was known that the staining is costly and complicated. Reports showed that in patients with H. pylori infections who took PPI for a long time the diagnostics based on the presence of urease enzymatic activity such as UBT or CLO test will show false negative results. The urease enzymatic activity reappears several days after  PPI was stoped.¹⁰ the reason of this phenomenon is still not clear. Jekti at all reported that spiral form of H. pylori under condition several stresses such as prolonged incubation without  new nutrient supplementation, aerobiosis, and with the addition of amoxicillin, showed clearly that the spiral form change to coccoid form with the stress. In all stages of coccoid development, the urease enzymatic activity was negative.¹² The change of H. pylori in to coccoid form may explain the negative result of H.pylori infection by histology and UBT. Renz et al in 2,000.¹¹ Reported 35 patients with chronic gastritis undergoing endoscopy. H. pylori infection was determined by CLO test, culture, antibody, and PCR for ure C, and histology. Fifteen patients were positive for CLO test and culture. All the patients showed numerous helical form of H. pylori. Nine subjects were CLO negative, culture negative, and positive PCR. Histology of these subjects showed cocoid forms, or mixed cocoid form with scant helical form, or mixed cocoid form with helical form in the equal proportion.

This study shows that in the diagnosis of H. pylori infection PCR ure C is superior to histological diagnostic especially in patients without preparation before endoscopy. In the future PCR may be used routinely in the detection of H. pylori detection in endoscopic biopsy sample because it can routinely detect all form of H. pylori including coccoid form.

In patients without proper preparation prior to endoscopy. The accurate of histology is less due to high false negative result.

CONCLUSION

To conclude, this study showed discrepancy between the results of H. pylori detection by histology and PCR methods in patients with dyspepsia without proper preparation before endoscopy. Only minority of patients show positive result using histology (10.9 ) while using PCR the positive rate is much higher (45.9). It is recommended that histological method cannot be used when proper preparation before endoscopy is not done and it should be replaced by PCR. The reason of this finding is that majority of patients with dyspepsia might be still taking acid suppressor drug or even antibiotics before endoscopy. This situation may caused the change of spiral form into coccoid form that decrease the possibility of histological detection of H. pylori, while PCR can detect the genome of both spiral and coccoid form of H. pylori.

REFERENCES

1. Rotimi O, Cairns A, Gray S, Moayyedi P, Dixon MF. Histological identification of Helicobacter pylori: comparison of staining methods. J Clin Pathol 2000;53:756-59.

2. Logan RPH, Walker MM. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection (Clinical Review). BMJ 2000;323:920-22.

3. De Reuse H, Labigne A, Mengin-Lecreulx D. The Helicobacter pylori ureC gene codes for a phosphoglucosamine mutase. J Bacteriol 1997;179:11:3488-93.

4. Bickley J, Owen RJ, Fraser AG, Pounder E. Evaluation of  the polymerase chain reaction for detection for detecting the urease C gene of Helicobacter pylori in gastric biopsy samples and dental plague. J Med Microbiol 1993;39:338-44.

5. Lu JJ, Perng CL, Shyu RY, Chen CH, Lou Q, Chong SKF, Lee CH. Comparison of five PCR methods for detection of Helicobacter pylori DNA in gastric tissue. J Clin Microbiol 1999;37:3:772-4.

6. David E, Canavez FC, Carvalho CM, Miteldorf CATZ, Lopes LHC, Leite KMR. Helicobacter pylori and cag a gene detected by polymerase chain reaction in gastric biopsi: correlation with histological findings, proliferation, and apoptosis. Sao Paulo Med J 2005;123(3):113-8.

7. Cesar ACB, Cury PM, Payao SLM, Liberatore PR, Silva AE. Comparison of histological and molecular diagnosis of Helicobacter pylori in benign lessions and gastric adenocarcinoma. Brazilian J Microbiol 2005;36:12-6.

8. Soemohardjo S, Palgunadi I, Gunawan S, Muttaqin Z, Widita H, Achwan W. The detection of Helicobacter pylori in gastric mucosal biopsy specimen used PCR ureC in dyspepsia patient. Indones J Gastroenterol Hepatol Dig Endos 2007;8(2):40-3.

9. Arinton IG, Level of serum gastrin and ratio pepsinogen I to pepsinogen II as a biomarker of chronic gastritis due to Helicobacter pylori (Dissertation). PhD Program in Medicine, Diponegoro University Semarang 2008.

10. Gatta L, Vakil N, Ricci C, Osborn JF, Tampieri A, Perna F, Miglioli M, Vaira D. Effect of proton pump inhibitors and antacid therapy on ¹³C urea breath tests and stool test for Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2004;99:5:823.

11. Ren Z, Pang G, Batey R, Routiey D, Russeli A, Musicka M, Dunkley M, Beagley K, Ciancy R. Non – urease producing Helicobacter pylori in chronic gastritis. Aust N Z J Med 2000;30(5):578-84.

12. Jekti D, Soemohardjo S, Muttaqin Z, The Absence of Urease Enzymatic Activity of Helicobacter pylori coccoid form. Indones J Gastroenterol Hepatol Dig Endos 2008;9(2):35-41.

( Presented in  Congress of Indonesian Society of Gastroenterology, Hematology, and Endoscopy. Denpasar August 13-16, 2009 ).

]]> http://biomedikamataram.wordpress.com/2009/10/02/the-discrepancy-between-histology-and-pcr-methods-for-the-detection-of-helycobacter-pylori-in-patients-with-dyspepsia-without-proper-preparation-before-endoscopy/feed/ 1 biomedikamataram 1 2 3 4 5 6 http://biomedikamataram.wordpress.com/2009/09/29/infeksi-hepatitis-b-tersamart/ http://biomedikamataram.wordpress.com/2009/09/29/infeksi-hepatitis-b-tersamart/#comments Tue, 29 Sep 2009 05:18:35 +0000 biomedikamataram http://biomedikamataram.wordpress.com/?p=166 ]]> INFEKSI HEPATITIS B TERSAMAR

(Occult hepatitis B infection)

Soewignjo Soemohardjo

Rumah Sakit Biomedika, Mataram

Pendahuluan :

Lazimnya  infeksi hepatitis B didiagnosa dengan positifnya HBsAg. Tetapi salah satu bentuk infeksi hepatitis B ternyata tidak dapat didiagnosa dengan cara itu, karena HBsAg negatif, yang dinamakan infeksi hepatitis B tersamar. Karena itu seseorang yang HBsAg negatif belum menyingkirkan bahwa yang bersangkutan bebas dari infeksi hepatitis B.

Walupun kebanyakan infeksi hepatitis B tersamar asimtomatik tetapi adanya infeksi hepatitis B tersamar itu dapat berhubungan dengan terjadinya sirosis dan hepatoma.

Definisi :

Infeksi hepatitis B dengan HBsAg negatif, tapi pada pemeriksaan didapatkan HBV-DNA.⁽¹⁾

Diagnosa :

Suatu diagnostik yang penting untuk infeksi hepatitis B tersamar dimana HBsAg negatif  adalah dengan memeriksa anti-HBc, bila anti-HBc positif kemudian dilakukan tes HBV-DNA dengan metoda PCR untuk memastikan bahwa masih ada viremia hepatitis B. ⁽¹⁾

Patogenesis :

Keadaan klinis ini sudah dikenal lebih dari 20 tahun, tetapi masih banyak hal-hal yang belum jelas. Infeksi hepatitis B tersamar mungkin disebabkan karena mutasi gen S, sehingga HBsAg normal tidak terbentuk dan tidak terdeteksi oleh reagensia dengan antibodi monoklonal. Dengan menggunakan reagensia yang dibuat meggunakan antibodi poliklonal maka prekwensi infeksi hepatitis B tersamar  akan berkurang.⁽¹⁾

Penelitian menunjukkan bahwa pada kasus-kasus infeksi hepatitis B tersamar dapat terjadi mutasi pada neukleosid 2988-202, disamping itu dapat terjadi mutasi tunggal dinukleosid no 173, G173T yang tidak mengganggu fungsi gen yang lain. ⁽²⁾

Prevalensi infeksi hepatitis B tersamar tidak jelas dan sangat tergantung dari kepekaan deteksi HBsAg secara serologik prevalensi.

Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi infeksi hepatitis B tersamar banyak berhubungan dengan genotip virus. Seperti diketahui serokonversi HBeAg positif menjadi anti HBe positif berbeda-beda antara genotip hepatitis B, misalnya untuk genotip E serokonversi sudah bisa terjadi sebelum umur 10 tahun, sedangkan genotip A dan D sebelum umur 20 tahun. Untuk genotip B serokonversi terjadi antara umur 30-40 tahun. Setelah serokonversi virus hepatitis B bisa menetap sampai puluhan tahun dengan derajat replikasi virus yang sangat rendah. Pada fase non replikatif itulah terjadinya infeksi hepatitis B tersamar yang berkaitan dengan tidak dapat dideteksinya HBsAg dan kadar HBV-DNA yang rendah, karena itu infeksi hepatitis B tersamar banyak terjadi pada infeksi dengan genotip E. ^(1,3)

Disamping itu dapat terjadi adanya virus lain yang mengganggu replikasi hepatitis B, misalnya virus delta. ⁽¹⁾

Gejala klinis :

Sebagian besar penderita dengan infeksi virus B tersamar asimtomatik. Kalau ada gejala disebabkan karena penyakit yang menyertainya, misalnya sirosis atau hepatoma. ⁽¹⁾

Prevalensi :

Penelitian yang dilakukan dibeberapa Negara menunjukkan bahwa infeksi hepatitis B tersamar  terdapat pada 1:7500 Slovenia, 1:63.000 Polandia, 1:107.000 Jepang, dan 1:6000  d Ghanna.⁽⁴⁾ Suatu penelitian di Oman menunjukkan 2,8% dari donor darah yang HBsAg negatif ternyata anti Hbc positif, pada kelompok ini tidak didapatkan serum yang HBV-DNA positif. ⁽⁵⁾

Infeksi hepatitis B tersamar pada pasien hepatitis C :

Suatu penelitian pada 200 orang penderita hepatitis C menunjukkan bahwa pada 33% didapatkan sekuen HBV-DNA.⁽⁶⁾ Hal ini menunjukkan pentingnya mencari infeksi hepatitis B tersamar pada penderita-penderita hepatitis C yang HBsAg negatif.

Infeksi Heptitis B tersamar pada pasien hepatoma :

Banyak laporan adanya infeksi hepatitis B tersamar pada penderita-penderita hepatoma dengan HBsAg negatif. Suatu penelitian yang dilakukan di Jepang pada 1024 pasien hepatoma yang HBsAg negatif. Menunjukkan bahwa pada  18 orang diantaranya terdapat sekuen HBV-DNA diantaranya sekuen gen X.  ^(7).

Diduga kuat bahwa infeksi hepatitis B tersamar merupakan suatu jejas kronik (Low grade chronic liver injury) dalam tingkat rendah dan merupakan faktor penyebab dari hepatoma pada infeksi hepatitis B tersamar. ⁽⁸⁾

Penelitian menunjukkan bahwa infeksi hepatitis B tersamar merupakan faktor penyebeb penting untuk terjadinya hepatoma dengan HBsAg dan Anti HCV negatif. ⁽⁹⁾

Infeksi hepatitis B tersamar dan HIV:

Sering dilaporkan adanya infeksi hepatitis B tersamar pada penderita HIV terutama bila ada ko infeksi dengan hepatitis C. Adanya infeksi hepatitis B tersamar dapat juga terjadi pada penderita HIV yang mendapat terapi ART (Anti Retroviral Therapy) yang dapat berpengaruh pada infeksi hepatitis B nya. ^(10,11,12)

Terapi :

Menurut consensus NIH infeksi hepatitis B tersamar tidak termasuk dalam indikasi terapi anti viral, kecuali bila penderita akan mendapat imunosupresiva atau sitostatika perlu diberikan terapi profilaktis dengan analog nukleosid.⁽¹³⁾ Salah satu contoh adalah kasus-kasus dengan lymphoma, pada kasus-kasus itu sebelum dilakukan kemotherapi sebaiknya diperiksa anti-HBc, karena pada infeksi hepatitis B tersamar bisa terjadi reaktifasi setelah pemberian inmunosupresiva atau sitostatika.  Reaktifasi tersebut terjadi setelah imunosupresiva dihentikan. ^(14,15,16)

Infeksi hepatitis B tersamar dan transfusi darah :

Kenyataan masih cukup banyak kejadian hepatitis B paska transfusi walaupun sudah dilkukan skrining HBsAg, hal ini mungkin di sebabkan oleh infeksi hepatitis B tersamar pada donor, karena itu skrining yang lebih teliti adalah skrining anti-HBc. Karena sebenarnya tidak semua darah yang anti-HBc positif dapat menularkan hepatitis B, maka skrining yang lebih akurat adalah skrining menggunakan PCR untuk HBV-DNA. ^{(16,17 )}

Ringkasan :

Infeksi hepatitis B tersamar adalah infeksi hepatitis B yang HBsAg negatif tetapi HBV-DNA positif. Infeksi ini tidak banyak didapatkan pada penderita hepatitis C kronik, terutama bila ada ko infeksi dengan HIV. Infeksi ini banyak dilaporkan pada penderita sirosis dan hepatoma yang HBsAg negatif. Kebanyakan infeksi hepatitis B tersamar asimtomatik. Gejalanya kebanyakan adalah gejala penyakit yang menyertai.

Adanya infeksi hepatitis tersamar menyebabkan skrining darah pra transfusi menggunakan HBsAg saja tidak cukup dan sebaiknya dilengkapi dengan skrining anti HBc, bahkan bila mungkin dengan skrining HBV-DNA.

Kepustakaan :

1. Allain J.P. Occult hepatitis B virus infection (review article). Hepatitis B Annual 2005; 2: 14-30.
2. Van Hemert F.J., Zaaijer H.L., Berkhout B., Lukashov V.V. Occult hepatitis B infection : an evolutionary scenario. Virology Journal 2008; 5: 146.
3. Zahn A., Li C., Danso K., Candotti D., Ofori O.O., Temple J., Allain J.P. Molecular characterization of occult hepatitis B virus in genotype E-infected subjects. Journal of General Virology 2008; 89: 409-418.
4. Reesink H.W., Engelfriet C.P., Henn G., Mayr W. R., Delage G., Benier F., Krusisu T., Assal A., Gallian P., Corbi.C., Morel P., David B., Micco P.D., Murakawa H., Yugi H., Hilno S., Tadakoro K., Flesland , Brojer E., Letowska M., Olim G., Nascimento F., Goncalves H., Castro L., Morais M., Stezinar S.L., Alvarez M., Sauleda S., Gonzales R., Niederhauser C., Stolz M., Allain J.P., Ofori S.O., Stramer S., Busch M., Strong D.M., Epstein J., Biswas R. Occult hepatitis B infection in blood donors. Vox Sanguinis 2008; 94: 153-166.
5. Kaminski G., Alnagdy A., Belushi I.A., Nograles J., Dhahry S.H.A. Evidece of occult hepatitis B virus infection among Omani blood donors : A Preliminary Study. Med Princ Pract 2006; 15 : 368- 372.
6. Cacciola I., Pollicino T., Sguardrito G., Cerenzia G., Orlando M.E., Raimondo G. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease. The New Englan Journal of Medicine, 1999; 341: 22-26.
7. Shiota G., Oyama K., Udagawa A., Tanaka K, Nomi T., Kitamura A., Tsutsumi A., Noguchi N., Takano Y., Yashima K., Kishimoto Y., Suou T., Kawasaki H. Occult hepatitis B virus infection in HBs antigen-negative heptocellulear carcinoma in a Japanese population : involvement of HBx and p53. J Med Virol 2000; 62: 151-8.
8. Marrero J. A., Lok A.S.F. Occult hepatitis B virus infection in patients with hepatocellular carcinoma : innocent bystander, cofactor, or culprit ?. Gastroenterology 2004; 126: 347-350.
9. Ohba K., Kubo S., Tamori A., Hirohashi K., Tanaka H., Shuto T., Nishiguchi S., Kinoshita H. Previous or occult hepatitis B virus infection in hepatitis B surface antingen-negative and anti-heptitis C-negative patients with hepatocellular carcinoma. Surgery Today 2004; 34: 842-848.

10.  Goncales F.L., Pereira S.F., Silva C.D., Thomaz G.R., Pavan M.H.P., Fais V.C., Magna L.A., Goncales N.S.L. Hepatitis B virus DNA in sera of blood donors and of patients infected with hepatitis C virus and Human Immunodeficiency Virus. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology 2003; 10: 718-720.

11.  Laguna M., Larrousse M., Blanco J.L., Leon A., Milinkovic A., Robezler M.M., Lonca M., Martinez E., Taplas J.M.S., Lazzari E.D., Gatell J.M., Costa J., Mallolas J. Prevalence and Clinical Relevance of Occult Hepatitis B in the Fibrosis Progression and Antiviral Response to INF Therapy in HIV-HCV-Coinfected Patients. Aids Research and Human Restoviruses 2008; 24: 547-553.

12.  Paolo F., Maria R.B., Maria T.G., Laura B., Vania M., Antonio C., Maria G.M., Vinicio M., Vincenzo B., Gaia N., Domenico I. Impact of occult HBV infection in HIV/HCV co-infected patients : HBV-DNA detection in liver specimens and in serum samples. Current HIV research 2008; 6: 173-179.

13.  Lok A. S. F., HBV Infection : Deciding who and when to treatment. Hepatitis Annual Update2009.http://www.clinicalopations.com/Hepatitis/Annual%20update/2009%20Annual…..25/08/2009.

14.  Persico E., Renzo A.D., Mura V.L., Bruno S., Masarone M., Torella R., Persico M. Occult hepatitis B virus infection in patients with non-hodgkin lymphoma : the need for early diagnosis in anti- Hbc positive patients. Gut 2007; 56 : 1470-1471.

15.  Fukushima N., Mizuta T., Tanaka M., Yokoo M., Ide M., Hisatomi T., Kuwahara N., Tomimasu R., Tsueyoshi N., Funai N., Sueoka N. Retrospective and prospective studies of hepatitis B virus reactivation in malignant lymphoma with occult HBV carrier. Annals of Oncology, doi:10.1093/annonc/mdp230. June 26, 2009.

16.  Candotti D., Allain J-P. Transfision-transmitted hepatitis B virus infection. Journal of Heatolology 2009; 51: 798-809.

17.  Manzini P., Girotto M., Borsotti R., Giachino O., Guaschino R., Lanteri M., Testa D., Ghiazza P., Vacchini M., Danielle F., Pizzi A., Valpreda C., Castagno F., Curti F., Magistroni P., Abate M. L., Smedile A., Rizzetto M. Italian blood donord with anti-HBc and occult hepatitis B virus infection. Haematologica 2007; 92: 1664-1670.

Biomedika Hospital
Mataram
Abstract :

Acute exacerbation in patients with chronic hepatitis occurred if there is symptom of acute hepatitis accompanied by elevation of transminase more than 5 times of normal upper limit. It is often misdiagnosed as acute hepatitis especially in those with negative history of hepatitis in the past or had never been examined for hepatitis marker in the past.
There are two kinds of acute exacerbation occurred in chronic hepatitis. The first one is exacerbation in the immunomoclearance phase. And the second one occurred after inactive carrier phase or reactivation phase. The exacerbation occured in reactivation phase often called reactivation. There is no definite term for exacerbation in the immunoclearance phase . Many terms are used for it : acute flare, acute exacerbation etc.The exacebation in imuno clearance occurred in the HBeAg positive patient, while reactivation occurred HBeAg negative patient in patient with HBeAg negative chronic hepatitis B. To differentiate the two different exacerbation we propose acute flare for exacercabtion in the immnotolerance phase. While for the second exacerbation we retain the term of Reactivation.
Acute exacerbation of Chronic Hepatitis B can occur spontaneously, but it can occurs as the result of some triggers such as superinfection with other hepatitis virus suc as Hepatitis A, C or E. Reactivation may be happened in them case of treatment with potent immunosuppreives or cytotatic that usually occurred after the stop of the agent.
Repeated attack of flare or reactivation is common in the same patient, and the more frequent attacks occurred the more rapid it induced liver cirhosis. Because exacerbation of chronic hepatitis B is accompanied by the increase of viral replication anti viral agent as nucleoside analog is often beneficial for the patient, and it should be always considered as an option in the management of acute exacerbation of chronic hepatitis B. The Quantitative HBV DNA examination is important for the diagnoses of flare or reactivation.

INTRODUCTION

Hepatitis B is a to the non hepatopathic agent. The liver tissue abnormality is caused by immune response to the virus To understand acute exacerbation of chronic hepatitis B infection one should remember the diagram by Schalm (see fig 1)
This picture show four important phases of chronic hepatitis B natural history (1) The first phase is immune tolerance phase where there is almost no host immune response creating a condition that called the asymptomatic HBsAg carrier where the virus replicates freely but no hepatic tissue damage and no clinical illness. This immunotolerance phase may last for many years especially those infected perinatally. In infection occurring in adults this phase is much shorter because the immune system is more mature (2) In the second phase called immune clearance phase the immune response of the host begin increasing enable lysis of infected liver cellss and the decrease of viral load. the third phase called inactive phase or the immune controlled phase where immune response already succeeded to clear the virus .The fourth phase is reactivation phase or immune escape phase where reactivation can ocur.

DIAGNOSIS AND CLINICAL PICTURE

Acute exacerbation in patients with chronic hepatitis B occurred if there is symptom of acute hepatitis accompanied by elevation of transaminase more than 5 times of normal upper limit (3,4). It is often misdiagnosed as acute hepatitis especially in those with negative history of hepatitis in the past or had never been examined for hepatitis B marker in the past. The clinical presentation of acute exacerbation of chronic hepatitis B infection is depending on the underlying hepatic condition whether it is mild such in asymptomatic carrier or it is severe as in severe chronic hepatitis B or in patient with cirrhosis (2,3). So the clical picture ranging from asymtomatic to severe liver decompensation and even mortatlity.
The quantitative HBV DNA examination is important for the diagnosis of flare or reactivation but in both condition the HBV DNA titer is high. So we will not be able to differentiate the two conditions only by the DNA levels. Many studies showed that DNA titer in acute flare is higher compared with that of reactivation.(1)
The reactivation and flare can be differentiated by testing for HBeAg and anti HBe in reactivation HBeAg is negative and anti HBe is positive, while and flare HBeAg as positive in anti HBe negative and should be remembered that reactivation the DNA sequencing will shows precore mutation.

TERMINOLOGY

There are two kinds of acute exacerbation occurred in chronic hepatitis. The first one is exacerbation in the immunoclearance phase. And the second one occurred after inactive carrier phase or in reactivation phase. The exacerbation occured in reactivation phase is often called reactivation (1) There is no definite term for exacerbation in the immunoclearance phase. Many terms are used interchangeably for it : acute flare, acute exacerbation, relapse etc (2,3,5,6,7) The exacerbation in immuno clearance occurred in the HBeAg positive patient, while reactivation occurred in HBeAg negative patient in patient with HBeAg negative chronic hepatitis B. To differentiate the two different exacerbation we proposed the term acute flare for exacercabtion in the immunotolerance phase. While for the second exacerbation it is better we retain the term of reactivation. The term of reactivation is suitable for the exacerbation in the HBeAg negative chronic hepatitis because it reflect the reactivation of a process that thought to be already inactive
In HBV DNA sequecing patient with acute flare shows wild HBV pattern, whila HBV DNA sequencing in the case of reactvation show pre core mutation. Thisd phenomena can be used to differentiate between the two conditions,

PATHOGENESIS

Acute exacerbation of Chronic Hepatitis B can occur spontaneously with unknown trigger, but it can occurs as the result of some clear triggers such as superinfection with other hepatitis virus such as Hepatitis A, C or E or other virus that affect liver such as Dengue virus. Reactivation may happened in the case of treatment with potent immunosuppresives or cytostatic that usually occurred after stopping the agent.(8,9)
The pathogenesis of spontaneous exacerbation of chronic hepatitis is not clear. It is already known that Hepatitis B virus is not cytopathic by itself. Thus the clinical condition depend much on the immune response directed against the virus. In asymptomatic patient the immune response is minimal, and for some unclear reason there can be a sudden increase of the immune response that trigger the cytolitic process aiming to infected cells (7,10) In the case of superinfection with other hepatitis virus it is thought that the increase of replication of the second virus hepatitis suppressed HBV replication. When the second hepatitis virus recedes its replication of the HBV replication rebound causing the acute exacerbation (11)
In the case of the reactivation of chronic Hepatitis B due to the administration of strong immunosuppressive or cytostatic the mechanism is more clear. Strong immunosuppression weakened immune response and it caused increased viral load. When the immunosupression is stopped suddenly the immune response rebound considerably and it lead to augmented cytolysis induced necrosis of the infected cell (8,9). Repeated attack of flare or reactivation is common in the same patient, and the more frequent attacks occurred the more rapid it induced liver cirrhosis on the patient (13) The repeated attack of exacerbation often run subclinically with transaminse that does not rise too high, making the diagnosis of reactivation difficult to make. And this condition often blurred the clinical condition.In the reactivation the excacerbation occur despite negativity of HBeAg and positivity of anti HBe, because the virus can not synthesize HBeAg, in the other hand the host cell produce antibody to HBeAg because on the T cell level HBeAg is similar to HBcAg.

TREATMENT

Because exacerbation of chronic hepatitis B is accompanied by the increase of viral replication anti viral agent is a rational treatment (3). Many reports showed the good result of antiviral treatment in severe exacerbation (12) and it should be always considered as an option in the management of acute exacerbation of chronic hepatitis B. If the underlying liver disease is severe there considerable risk of liver decompensation. And in those cases nucleoside analog is of a great help to prevent fatality (4,13) But there are some controversies wether nucleoside analog is the best agent to treat all case of acute exacerbation of hepatitis B infection. In the case where transaminase level is more that 10 times normal upper limit the administration of nucleoside can result in dramatic result. But in those case the viral load will decrease substantially an spontaneously within 3 months. But one must think whether the patient still survive while waiting for 3 months .(3,4,14)
Until now most experts thought that nucleoside analog is a rational treatment for acute exacerbation of chronic hepatitis B infection especially those due to immunosuppressive (1.2,14) but we should calculate the risk and benefit of antiviral agent in all cases of Acute exacerbation of Chronic Hepatitis B infection, remembering that spontaneous decrease of viral load is possible. (14)

REFFERENCES
1. Schalm SW. Natural History of Chronic Hepatitis B in EuropeanCountries,availableat: www.niddk.nih.gov/fund/other/hbv2006/05%20Schalm%20Abstract.pdf accessed 12 February 2009.
2. Villeneuve JP. “The Natural History of Chronic Hepatitis B Virus Infection”. Journal of Clinical Viral. 2005;34:S139-S1142.
3. Yuan HJ, Yuen MF, Wong DKH, Sum SM, Doutreloigne J, Salon E, Lai CL.“Determinants for the Occurrence of Acute Exacerbation of Hepatitis B Virus Infection in Chinese Patients after HBeAg Seroclearance”. Journal of Clinical Microbiology, Apr. 2005, p1594-1599.
4. Liaw YF, Tai DI, Chu CM, Pao CC, and Chen TJ. “Acute exacerbation in chronic type B Hepatitis: comparison between HBeAg and antibody positive patient. Hepatology1987;7:20-23.
5. Okuno T, Takeda M, Matsumoto M, Shindo M, Arai K, Takino T. “Spontaneus reactivation of hepatitis B virus reolication in HBsAg carriers who seroconverted from HBeAg to anti-HBe”. Jpn J Med 1989;28(1):45-49.
6. European Association for the Study of the Liver. “ EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B”. Journal of Hepatology 50 (2009), 227-242.
7. Ganem D, Prince AM. “Hepatitis B Virus Infection – Natural History and Clinical Consequences”. NEJM 2004; 350(11):1118-1129.
8. Su WP,Wen CC, Hsiung CA, Su IJ, Cheng AL, Chang MC,Tsao CJ, Kao WY, Uen WC, Hsu C, Hsu CH, Lu YS, TienHF,Chao TY, Chen LT, Peng JW, Chen PJ. “Long term hepatic consequences of chemotherapy-related HBVreactivation in lymphoma patients”. Worl J Gastrenterol.2005;11(34):5283-5288.
9. Kohrt HE, Ouyang DL, Keeffe EB. “Lamivudine prophylaxis for chemotherapy-induced reactivation of chronic hepatitis B virus infection”. Aliment Pharmacol Ther,2006;24(7):1003-1016.
10. Kohrt HE, Ouyang DL, Keeffe EB. “Lamivudine prophylaxis for chemotherapy-induced reactivation ofchronic hepatitis B virus infection”. Aliment Pharmacol Ther, 2006 ;24(7):1003-1016.
11. Perillo RP. “acute flares in chronic hepatitis B: the natural an unnatural history of an immunologically mediated liver disease”. Gastroenterology 2001;120: 1009-1022.
12. Pungpapong S, Kim WR, Petericha J. “Natural History of HBV Infection: An Update for Clinician”. Mayo Clinic Proceeding 2007; 82:967-975.
13. Tsang SWC, Chan HLY, Leung NWY, Chau TN, Lai ST, Chan FKL, Sung JJY. “Lamivudine treatment for fulminant hepatic failure due to acute exacerbation of chronic hepatitis B infection:. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2008;15:1737-1744.
14. Zoulim F, Perillo R. “Hepatitis B: Reflection on the current approach to antiviral therapy”. Journal of Hepatology 48 (2008) S2-S19.

SS

*Haris Widita, **Stephanus Gunawan, **Baskoro Tri Laksono, *Wenny Astuti Achwan, **I Gusti Putu Wilusanta, **Ketut Mahendra, *Herman S Taufiq, dan **Soewignjo Soemohardjo

*Bagian Penyakit Dalam RSU Mataram

**Rumah Sakit Biomedika Mataram

PENDAHULUAN

Pengetahuan kita mengenai sistem HBeAg dan anti HBe berubah dari waktu ke waktu sesuai dengan kemajuan pengetahuan biologi molekuler virus hepatitis B. Dulu dikatakan HBeAg sebagai petunjuk adanya replikasi virus hepatitis B dan merupakan pertanda dari kemungkinan adanya penyakit hati kronik dan kemungkinan penularan. Sebaliknya anti HBe yang positif merupakan petanda fase non replikatif, tidak adanya penularan, dan prognosa yang baik. Tetapi pengertian itu sekarang banyak berubah, HBeAg yang positif memang masih merupakan petunjuk adanya replikasi virus dan penularan serta mempunyai arti prognostic⁽¹⁾. Tetapi berbeda dengan pengertian lama, negatifnya HBeAg dan positifnya anti HBe tidak selalu menunjukkan replikasi virus hepatitis B yang rendah. Pada penderita dengan pre core mutant, HBeAg negatif dan anti HBe positif, tetapi masih terjadi replikasi. Hal ini disebabkan karena virus tidak bisa menghasilkan HBeAg walaupun masih replikatif. Anti HBe positif karena pada tingkat sel T HBeAg dan HBcAg menimbulkan respon imun humoral yang ^(1,2).

Sampai sekarang belum ada laporan penelitian di Indonesia yang memberikan informasi mengenai status HBeAg dan anti HBe pada penderita hepatitis B kronik yang dikelompokkan menurut keadaan kliniknya. Data tersebut sangat penting untuk memperkirakan besarnya jumlah penderita HBeAg negatif dan anti HBe positif yang disebabkan karena mutasi pre core.

TUJUAN

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui status HBeAg dan anti HBe pada penderita-penderita penyakit hati dengan berbagai bentuk klinik mulai dari hepatoma, sirosis hati, hepatitis B kronik, dan karier asimptomatik.

BAHAN DAN CARA

Bahan dari penelitian ini adalah 105 sera yang diambil dari penderita yang berobat di Rumah Sakit Biomedika yang menunjukkan HBsAg positif dari bulan Juni 2007 sampai dengan bulan November 2007. Diagnosa dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, ultrasonografi, dan bila diperlukan dilakukan pemeriksaan histologi.

Dalam penelitian ini dipakai criteria diagnosa yang lazim dipergunakan.

Pemeriksaan laboratorium untuk HBsAg, HBeAg, dan anti HBe dilakukan dengan menggunakan imunokromatografi buatan Acon Lab Inc. USA yang menurut penelitian mempunyai spesifitas dan sensitivitas cukup baik dibandingkan dengan metoda ELISA⁽³⁾.

Hasil

Dari seluruhnya 105 sera yang terkumpul, 19 orang menunjukkan HBeAg positif dan anti HBe negative (17,2%). Penderita HBeAg negative dan anti HBe positif ada 66 orang (62,86%), dengan perincian seperti di bawah.

I. Penderita Dengan Hepatoma

Jumlah penderita: 23 orang (3 perempuan dan 20 laki-laki)

Umur 28-59 tahun

Umur rata-rata 41,08 tahun

Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa hanya 3 dari 23 penderita hepatoma yg HBeAg + dan Anti HBe – (13,04%). Sedang 14 orang menunjukkan HBeAg – dan Anti HBe + (60,87%).

II. Penderita Dengan Sirosis Hati

Jumlah penderita: 27 orang (11 perempuan dan 16 laki-laki)

Umur 14-70 tahun

Umur rata-rata 52,68 tahun

Dari tabel 2 dapat dilihat bahwa hanya 5 dari 27 penderita sirosis hati yang HBeAg + dan Anti HBe – (18,52%). Sedang penderita sirosis hati dengan HBeAg – dan anti HBe + berjumlah 19 orang (70,37%).

III. Penderita Dengan Hepatitis B Konik

Jumlah penderita:12 orang (4 perempuan dan 8 laki-laki)

Umur 24-43 tahun

Umur rata-rata 36 tahun

Dari tabel 3 dapat dilihat bahwa hanya 2 dari 12 orang penderita Hepatitis B Kronik dengan HBeAg + dan Anti HBe – (16,67%), sedang penderita dengan HBsAg – dan anti HBe + berjumlah 6 orang (50%).

IV. Penderita Dengan Asimptomatik HBsAg Carrier

Jumlah penderita:43 orang (9 perempuan dan 34 laki-laki)

Umur 18-55 tahun

Umur rata-rata 36,14 tahun

Dari tabel 4 dapat dilihat bahwa HBeAg + dan Anti HBe – didapatkan pada 9 orang (20,93%) dan didapatkan 27 orang (62,79%) dengan HBsAg – dan Anti HBe +.

DISKUSI

Ada 4 fase pada perjalanan penyakit hepatitis B kronik, yaitu fase imunotolerans, fase imunklirens, inactive carrier state, dan fase reaktivasi. Pada fase imunotolerans praktis tidak ada respon imun terhadap partikel virus hepatitis B sehingga tidak ada sitolisis sel-sel hati yang terinfeksi dan tidak ada gejala^(4,5).

Pada fase imunoklirens didapatkan kadar transaminase yang meningkat dan pada fase ini tubuh memulai memberikn respon imun terhadap hepatitis B dan hal ini akan mengubah HBeAg yang positif menjadi negatif dan anti HBe menjadi positif. Pada fase ini terjadi gejala klinik dan kenailan transaminase dengan berbagai tingkat mulai dari yang asimptomatik sampai dengan gejala klinik yang parah yang dapat terjadi berulang kali. Pada fase ini dapat terjadi eksaserbasi akut yang disebut dengan flare. Bila flare ini terjadi berulang kali maka sirosis hati akan cepat terjadi^(6,7). Setelah fase imunklirens ini berlangsung, penderita masuk ke dalam fase inactive carrier state di mana praktis tidak ada gejala klinik, trasaminase biasanya normal, HBeAg negatif dan anti HBe positif ⁽⁸⁾. Tetapi pada sebagian pasien, walaupun HBeAg negatif dan anti HBe positif, tetapi replikasi virus hepatitis B belum berhenti. Pasien-pasien ini mengidap infeksi hepatitis B dengan mutant pre core, virus yang telah mengalami mutasi ini tidak mampu membuat HBeAg tetapi anti HBe tetap dibentuk oleh host karena pada tingkat sel T respon imunologik terhadap HBcAg dan HBeAg sama ⁽¹⁾. Pada pasien dengan VHB tipe liar, serokonversi HBeAg menjadi anti HBe merupakan pertanda baik dan kemungkinan untuk terjadi sirosis dan hepatoma kecil ⁽⁹⁾. Pada pasien-pasien dengan infeksi VHB mutant pre core karena masih adanya aktivitas penyakit dan jumlah partikel virus masih tinggi, maka lebih sering terjadi sirosis dan hepatoma. Berikut adalah skema perjalanan hepatitis B kronik menurut Schalm ⁽⁴⁾.

Dalam penelitian ini ternyata dari seluruh sampel yang berjumlah 105, hanya 18,1% yang ada dalam fase replikatif yang tampak dari HBeAg positif dan anti HBe negatif. Sedang 62,86% kasus menunjukkan HBeAg negatif dan anti HBe yang positif. Keadaan ini dulu dinamakan fase non replikatif tetapi sesungguhnya ada 2 kemungkinan dari keadaan ini. Yaitu, infeksi hepatitis B tipe liar yang telah mengalami serokonversi yang dinamakan inactive carrier state yang secara teoritik mempunyai prognosa yang baik^(7,9). Kemungkinan kedua, penderita termasuk dalam hepatitis B kronik HBeAg negatif yang mengalami infeksi virus hepatitis B dengan precore mutant. Pre core mutant tidak dapat memproduksi HBeAg tetapi dapat menimbulkan respon berupa anti HBe positif. Kedua keadaan itu dapat dibedakan dengan memeriksa kadar HBV DNA.

Dari penelitian ini kasus dengan HBeAg positif dan anti HBe negatif yang tertinggi adalah karier asimptomatik (20,93%) dan yang terendah adalah pada hepatoma (13,04%), sedang untuk kelompok HBeAg negatif dan anti HBe positif, yang paling banyak adalah pada sirosis hati (70,37%) dan yang paling rendah adalah pada hepatitis B kronik (50%). Dengan tingginya kasus-kasus HBeAg negatif dan anti HBe positif maka diperkirakan angka kejadian mutasi pre core juga tinggi. Untuk menjawab pertanyaan tersebut, diperlukan pemeriksaan HBV DNA kuantitatif.

RINGKASAN

Telah dilakukan penelitian serologik tentang status HBeAg dan anti HBe pada 105 sera yang diambil dari pasien HBsAg positif yang mengunjungi atau dirawat di rumah sakit Biomedika Mataram. Kasus-kasus tersebut dikelompokkan menjadi 4 kelompok: hepatoma, sirosis hati, hepatitis B kronik, dan karier HBsAg asimptomatik. Dari penelitian ini didapatkan bahwa dari 105 sera, hanya 18,1% yang masih ada dalam fase replikatif yang tampak dari positifnya HBeAg dan negatifnya anti HBe. Sera dengan HBeAg negatif dan anti HBe positif didapatkan paling tinggi pada kelompok sirosis hati (70,37%) dan paling rendah pada kelompok hepatitis B kronik (50%). Dari tingginya frekuensi kasus-kasus HBeAg negatif dan anti HBe positif dalam penelitian ini, dapat diperkirakan bahwa angka kejadian mutasi pre core juga tinggi. Diperlukan penelitian yang menggunakan HBV DNA kuantitatif untuk memastikan hal ini.

Reference

1. Milich D, Liang T.J, ”Exploring the Biological Basis of Hepatitis B e    Antigen in Hepatitis B Virus Infection”. Hepatology November 2003; 36:1075-1086.

2.Pungpapong S, Kim WR, Petericha J. “Natural History of HBV Infection: An Update

for Clinician”. Mayo Clinic Proceeding 2007; 82:967-975.

3. Lau D.T.-Y.; Ma H.; Lemon S.M.; Doo E.; Ghany M.G.; Miskovsky E.; Woods G.L.;      Park Y.; Hoofnagle J.H. Rapid Immunochromatographic Assay For Hepatitis B Virus Screening. Journal of Viral Hepatitis 2003; 10: 331-334(4).

4. Schalm SW. Natural History of Chronic Hepatitis B in European Countries, available

at: accessed 12 February 2009.

5. Villeneuve JP. “The Natural History of Chronic Hepatitis B Virus Infection”. Journal

of Clinical Viral. 2005;34:S139-S1142.

6. Perillo RP. “acute flares in chronic hepatitis B: the natural an unnatural history of an

immunologically mediated liver disease”. Gastroenterology 2001;120: 1009-1022.

7. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. “Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors”. J Hepatol. 2008 Feb;48(2):335-52.

8. Sharma SK, Saini N, Chwla Y. ”Hepatitis B Virus: Inactive Carriers”. Virol J.

2005;2:82.

9. Chu CM, Liaw YF. “Chronic hepatitis B virus infection acquired in childhood: Special emphasis on prognostic and therapeutic implication of delayed HBeAg seroconversion”. J Viral Hepat 2007;14(3):147-152.

10. Rabbi FJ, Rezwan K, Shirin T. “HBeAg/Anti-HBe, alanine aminotransferase and HBV DNA levels in HBsAg positive chronic carriers”. Bangladesh Med Res Counc Bull 2008;34:39-43.

Prof. DR. Dr. Soewignjo Soemohardjo, Sp.PD-KGEH
Biomedika Hospital
Bung Karno street Num. 143
Mataram West Nusa Tenggara Indonesia
Email   : Soewignjo@gmail.com / klinikbiomedika@yahoo.co.id
Url     : http://biomedikamataram.wordpress.com

Social Bookmarking

HELICOBACTER  PYLORI

DAN PENYAKIT GASTRODUODENAL

Soewignjo Soemoharjo

I. SEJARAH

1. Bagaimanakah sejarah penemuan kuman H. pylori ?

Adanya kuman berbentuk spiral dalam lambung manusia sebenarnya sudah dilaporkan sejak tahun 1875 oleh seorang sarjana Jerman yang mendapatkan kuman berbentuk spiral pada mukosa lambung. (Blaser, 2005) Pada tahun 1893, seorang sarjana Italia bernama Giulio Bizzozero melaporkan bakteri berbentuk spiral yang hidup dalam lambung anjing yang bersuasana asam kuat. Hubungan antara kuman spiral tersebut dengan penyakit lambung pertama kali dianjurkan oleh Professor Walery Jaworski dari Polandia yang meneliti kuman yang ditemukan dalam sedimen cairan lambung pada tahun 1899 yang pada waktu itu dinamakan Vibrio rugula. Tetapi laporan tersebut tidak banyak mendapat perhatian karena ditulis dalam bahasa Polandia. (Konturek, 2003) Laporan-laporan itu tidak mendapat perhatian karena bertentangan dengan dogma yang banyak dianut oleh para dokter bahwa tidak ada kuman yang bisa hidup dalam lambung yang begitu asam suasananya. Kuman ini ditemukan kembali dan dilaporkan oleh Robin Warren seorang ahli patologi dari Australia pada tahun 1979. Selanjutnya  pada tahun 1981, Warren melanjutkan penelitian tentang kuman tersebut bersama Barry Marshall, seorang residen Penyakit Dalam. Kedua orang tersebut berhasil membiakkan kuman spiral tersebut. Dalam laporan Marshall dan Warren pada tahun 1984 dalam majalah Lancet, mereka telah menyatakan bahwa kebanyakan ulkus lambung dan gastritis disebabkan oleh karena kuman tersebut. (Warren dan Marshall, 1984) Dalam usahanya untuk membuktikan bahwa kuman spiral tersebut menyebabkan penyakit lambung, Marshall telah melakukan percobaan terhadap dirinya sendiri. Dia telah menelan kuman H. pylori yang dibiakkan dan beberapa hari kemudian dilakukan endoskopi dan ternyata terjadi gastritis pada lambung Marshall yang disertai dengan adanya kuman H. pylori. Marshall kemudian mengobati dirinya sendiri dengan gabungan garam Bismuth dan Metronidazol selama 2 minggu dan akhirnya bebas dari kuman tersebut. Dalam laporan Warren dan Marshall, kuman lambung berbentuk spiral ini dinamakan Campylobacter pyloridis, dan kemudian dirubah menjadi Campylobacter pylori. Kedua sarjana yang menemukan kembali kuman spiral yang kemudian dinamakan Helicobacter pylori ini telah menerima hadiah nobel dalam ilmu kedokteran pada tahun 2005.

II. MIKROBIOLOGI

1.   Bagaimana taksonomi kuman Helicobacter pylori ?

Kingdom    : Bacteria

Phylum      : Proteobacteria

Class          : Epsilon Proteobacteria

Order         : Campylobacterales

Family       : Helicobacteraceae

Genus        : Helicobacter

Species      : H. pylori

2.         Bagaimanakah sifat kuman Helicobacter pylori ?

Helicobacter adalah nama genus kuman yang berbentuk spiral atau batang bengkok dan berflagela yang mengalami adaptasi untuk dapat hidup dalam mukus (lendir) lambung yang menutupi selaput lendir (mukosa) lambung yang bersuasana asam kuat. Kuman ini dapat bertahan hidup dalam suasana asam kuat dengan cara memproduksi enzim urease. Enzim urease akan mengubah urea yang ada dalam cairan lambung menjadi amoniak. Tubuh kuman Helicobacter selalu diliputi oleh awan amoniak ini, dan karenanya dapat bertahan terhadap asam lambung.

Kuman ini bersifat pleomorfik artinya dapat dijumpai dalam beberapa bentuk. Dalam keadaan normal kuman ini berbentuk spiral atau batang bengkok, tetapi dalam keadaan tertentu yang kurang baik akan merubah dirinya menjadi bentuk kokoid yang merupakan bentuk pertahanan yang resisten.

Kuman ini termasuk kuman mikroaerofilik artinya hanya tumbuh dalam suasana dimana didapatkan oksigen dalam kadar rendah. Kuman ini mati pada suasana dengan kadar oksigen normal, dan mati dalam keadaan anaerobik sempurna.

3. Mengapa kuman Campylobacter pylori kemudian dinamakan Helicobacter pylori ?

Karena menurut penelitian kuman-kuman tersebut mempunyai sifat-sifat yang berbeda dengan kuman dari genus Campylobacter lainnya maka mulai tahun 1990 nama Campylobacter pylori berubah menjadi Helicobacter pylori. Beberapa perbedaan misalnya pada kuman genus Helicobacter didapatkan flagela yang berselaput (sheated), sedang kuman dari genus Campylobacter flagelanya tidak berselaput dan tidak memproduksi urease.

4. Bagaimana cara membiakkan kuman H. pylori?

Sebenarnya teknik pembiakan kuman H. pylori tidak terlalu sulit, tetapi membutuhkan cara dan syarat-syarat khusus yang agak berbeda dengan kuman lain. Kuman ini adalah kuman mikroaerofilik dan karena itu untuk pembiakan diperlukan suasana mikroaerofilik. Yang paling sering dipakai untuk menumbuhkan kuman H. pylori adalah anaerobic jar dengan katalisator paladium. Kemudian ke dalam jar dimasukkan Campylobacter gas kit ditambah air. Pertumbuhan kuman H. pylori memerlukan suasana yang lembab. Suasana yang hampir serupa dapat dibuat menggunakan anaerobic jar dengan anaerobic gas kit tetapi tanpa katalisator paladium.

Media yang paling sering dipakai adalah lempeng agar darah yang mengandung 7% darah. Karena kuman H. pylori tumbuh lambat supaya tidak kalah dengan pertumbuhan kuman lain yang mungkin ada dalam bahan yang akan dibiakkan maka diberikan suplemen antibiotik yang menekan kuman kontaminan tapi tidak menekan pertumbuhan kuman H. pylori. Yang paling banyak dipakai adalah suplemen Skirrow yang mengandung Trimetroprim, Vankomisin dan Polimiksin-B. Karena Pseudomonas merupakan kuman kontaminan yang sering mengganggu dan yang rupanya mulai kebal terhadap antibiotik dalam suplemen Skirrow maka di laboratorium kami disamping suplemen Skirrow  juga dicampurkan satu antibiotik lagi yaitu Cefsulodin, suatu derivat cephalosporin yang dikhususkan untuk kuman Pseudomonas, karena biakan kuman H. pylori sering terganggu oleh adanya jamur maka sebaiknya ke dalam media ditambahkan Amphotericin B (Fungizone) 5 mg/liter.

Selain suplemen Skirrow suplemen lain yang banyak di pakai adalah suplemen Dent yang terdiri dari Trimetoprim, Vankomisin, Cefsulodin dan Amphotericin B. (Dent et al, 1988)

Selain suplemen di atas untuk pembiakan kuman H. pylori dianjurkan penambahan Isovitalex atau Vitox yang berisi asam amino dan vitamin.

Untuk memudahkan identifikasi koloni H. pylori ke dalam medium dapat dicampurkan Triphenyl Tetrazoleum Chloride (TTC) dengan kadar 40 mg/liter. Dengan menambahkan TTC maka koloni H. pylori akan menunjukkan warna kuning keemasan.

Medium lain yang dapat dipakai untuk kultur H. pylori adalah medium yang mengandung emulsi kuning telur, medium yang mengandung 0,1% pati jagung (cornstarch), medium yang mengandung 0,2 % arang (charcoal) dll. (Westblom, 1991)

5. Apakah ada selain menggunakan Campylobacter gas kit yang dapat dipakai untuk inkubasi biakan kuman H. pylori ?

Cara yang lebih mudah dan lebih hemat untuk menumbuhkan kuman H. pylori adalah dengan menggunakan inkubator CO₂. Keuntungan penggunaan inkubator CO₂ adalah lebih mudah untuk mengendalikan kadar CO₂, disamping murahnya harga gas CO₂ dibandingkan dengan harga gas pack. Disamping itu sewaktu-waktu bila diperlukan inkubator dapat dibuka untuk melihat sediaan, yang mana tidak bisa dilakukan bila menggunakan anaerobic jar, karena begitu jar dibuka maka gas pack harus diganti dengan yang baru.

Bila digunakan inkubator CO₂ dipakai kadar CO₂ sebesar 10%. Salah satu hambatan pemakaian inkubator CO₂ adalah tingginya harga inkubator CO_2.

6.   Apakah syarat-syarat yang diperlukan untuk media pertumbuhan kuman H. pylori ?

Karena kuman H. pylori peka sekali terhadap produk-produk toksik maka untuk menumbuhkan kuman H. pylori diperlukan medium yang mengandung substansi yang mudah menyerap bahan-bahan toksik, misalnya darah, serum, heme, charcoal dll.

7.   Saran-saran apakah yang dapat diberikan bagi yang baru belajar pembiakan kuman H. pylori ?

Pertanyaan anda tepat sekali dan penting sekali karena hampir semua pemula (young players) dalam H. pylori mengalami kekeliruan-kekeliruan teknis pada awal mereka bekerja dengan kuman ini. Yang terpenting kita harus yakin bahwa yang ditumbuhkan adalah benar-benar kuman H. pylori dan bukan kuman lainnya. Pertumbuhan kuman ini sangat rentan terhadap kontaminasi oleh kuman lain, karena itu tidak jarang kita ingin menumbuhkan kuman H. pylori tetapi yang tumbuh ternyata bukan kuman H. pylori. Kontaminan yang berbentuk batang sering dikelirukan sebagai H. pylori yang ada dalam bentuk batang bengkok, apalagi bila hasil pengecatan Gramnya negatif. Perlu diingat bahwa selain kuman H. pylori ada juga kuman-kuman yang urease positif, sehingga kesalahan yang tersering adalah tumbuhnya kuman batang Gram negatif dan urease positif yang dikira H. pylori. Yang perlu diingat adalah prinsip bahwa kuman H. pylori pada biakan baru selalu berbentuk spiral, dan bukan batang bengkok.

8.   Media transpor apakah yang terbaik untuk membawa spesimen biopsi mukosa lambung untuk pembiakan kuman H. pylori ?

Bila sediaan biopsi segara dibawa ke ruang mikrobiologi dan segera di tanam dalam waktu 2-4 jam maka dapat dipakai media transpor sederhana misalnya PBS, saline atau Dekstrosa 10% steril. Sebelum ditanam sediaan biopsi disimpan pada suhu 2-4°Celcius.

Tetapi bila sediaan ini membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mencapai laboratorium mikrobiologi maka sediaan biopsi sebaiknya disimpan pada  Stuart transport medium. (Glupczynski, 1996)

9.   Bagaimana cara melakukan tes kepekaan antibiotik untuk kuman Helicobacter pylori ? Kapan kita perlu melakukan tes tersebut ?

Tes kepekaan antibiotika kuman H. pylori sebenarnya tidak berbeda dengan tes yang dilakukan untuk kuman-kuman lain. Hanya ada beberapa hal yang perlu diperhatikan. Yang terpenting adalah yakinkan bahwa kuman yang sedang anda teliti adalah benar-benar kuman H. pylori dan bukan kuman kontaminan. Hal ini sangat penting karena biakan kuman H. pylori sangat rentan terhadap kontaminasi, dan kontaminan ini lebih cepat tumbuh dibandingkan dengan H. pylori. Tidak jarang dilaporkan spektrum kepekaan kuman H. pylori yang “aneh”, tetapi setelah di teliti  ternyata kuman yang diperiksa bukan H. pylori. Kekeliruan ini banyak dialami bila kontaminannya adalah kuman berbentuk batang yang dikelirukan dengan kuman H. pylori yang berbentuk batang bengkok. Karena itu suatu prinsip yang harus diperhatikan adalah keharusan menggunakan kuman H. pylori yang baru ditumbuhkan (paling lama 2-3 hari) yang berbentuk spiral. Karena zona hambatan antibiotika yang biasa dipakai biasanya luas maka dalam tes difusi dalam 1 plate ditempatkan tidak lebih dari 3 disk.

Indikasi utama pemeriksaan kepekaan antibiotika kuman H. pylori adalah kegagalan terapi. Selain itu pemeriksaan ini hanya dilakukan untuk tujuan penelitian.

10. Apakah bentuk kokoid kuman H. pylori merupakan bentuk pertahanan diri ?

Ada 2 macam bentuk kokoid pada H. pylori yaitu bentuk kokoid besar dengan sitoplasma yang longgar dan rongga perisitoplasmik yang lebar yang lebih merupakan bentuk degeneratif dan bentuk kokoid kecil dengan sitoplasma yang lebih “dense” dan membran sitoplasmik yang intak. Bentuk kokoid kecil ini merupakan bentuk “pertahanan” dan menurut penelitian bentuk ini menunjukkan kadar protein yang paling tinggi. Dengan pengecatan acridine orange bentuk ini tampak masih “viable”. Bentuk kokoid besar tidak dapat ditumbuhkan dalam biakan, sedang bentuk kokoid kecil masih dapat dibiakkan walaupun lebih sulit dan lebih lama. (Goodwin,1993)

III. BIOLOGI MOLEKULER

1. Bagaimana genom H. pylori ?

Genom H. pylori berbentuk sirkuler. Urutan DNA dari genom beberapa strain H. pylori telah berhasil dikerjakan seluruhnya pada tahun 1997. (Tomb et al, 1997) Genom H. pylori terdiri dari 1,7 juta pasang basa dan mengandung 1630 gen, 1576 diantaranya mengkode pembentukan protein.

2. Sebagian besar pengidap infeksi H. pylori tidak menunjukkan keluhan dan sebagian lagi menderita penyakit lambung. Apakah kedua kelompok ini dapat dibedakan secara molekuler ?

Dalam genom kuman tersebut didapatkan urutan DNA sepanjang 40 kB yang disebut cag pathogenecity island (cag PAI). Cag pathogenecity island ini didalamnya mengandung 40 gen. Cag pathogenecity island didapatkan pada kuman H. pylori yang diisolasi dari penderita dyspepsia dan tidak didapatkan dalam kuman H. pylori yang menimbulkan infeksi tanpa gejala. Pasien dyspepsia yang menderita infeksi H. pylori dengan cag PAI positif biasanya pada pemeriksaan menunjukkan anti-cagA yang positif. (Peters et al, 2001; Nilsson et al, 2003)

3. Apakah fungsi sebenarnya dari gen cagA ?

Gen cagA mengkode sintesa protein yang merupakan protein utama yang menentukan virulensi kuman H. pylori. Gen cagA mengkode suatu protein yang terdiri dari 1186 asam amino yang disebut protein cag a. Protein cag a ini menyebabkan gangguan fungsi sel-sel lambung. Sedangkan cag PAI mengandung 30 gen salah satu diantaranya gen cag A.

4. Bagaimanakah keanekaragaman genetik (genetic diversifity) pada H. pylori ?

Genetic diversifity kuman H. pylori sangat besar dan jauh lebih besar dibandingkan dengan genetic diversifity manusia. Secara praktis perbedaan genetik antara strain kuman H. pylori dipelajari dengan cara pemeriksaan genotype dari gen cagA maupun gen vacA atau seluruh cag PAI. Dengan cara genotyping tersebut dapat dilihat perbedaan antara strain H. pylori yang diambil pada populasi yang berbeda. Pada populasi yang mengalami migrasi dari satu tempat ke tempat lain yang berbeda ternyata didapatkan genotype H. pylori yang sama. (Yamaoka et al, 2000)

5. Apakah pemeriksaan genotype kuman H. pylori ini dapat dipakai sebagai cara untuk mempelajari migrasi penduduk di zaman dulu kala ?

Benar. Sebagai contoh genotype H. pylori pada suku Indian di Amerika Selatan ternyata sangat mirip dengan genotype H. pylori yang didapatkan di Asia Timur. Hal itu sesuai dengan teori migrasi penduduk dimana sebenarnya orang-orang Indian di Amerika Selatan pada zaman dulu berasal dari Asia Timur. (Ghose et al, 2002) Sedangkan orang-orang Peru dan Guatemala yang merupakan campuran keturunan dari Indian dan Eropa  menunjukkan genotype H. pylori yang sangat mirip dengan genotype yang didapatkan pada orang-orang Spanyol. (Kersulyte et al, 2000)

IV. DIAGNOSA

1. Bagaimana diagnosa infeksi H. pylori ditegakkan ?

Ada 2 macam cara diagnosa infeksi H. pylori yaitu diagnosa invasif yang memerlukan endoskopi dan biopsi mukosa lambung, dan diagnosa noninvasif yang tidak memerlukan endoskopi dan biopsi. Diagnosa invasif meliputi :

1. deteksi kuman H. pylori dengan cara pemeriksaan histopatologik
2. tes urease cepat yang mendeteksi adanya enzim urease dalam spesimen biopsi lambung.
3. Pembiakan kuman H. pylori dari spesimen biopsi lambung.
4. Pemeriksaan PCR spesimen biopsi lambung

Diagnosa noninvasif meliputi :

1. Tes Nafas Urea  (Urea Breath Test) untuk mengukur enzim urease yang ada dalam lambung yang diproduksi oleh kuman H. pylori.
2. Tes Immunoserologic untuk deteksi antibodi terhadap kuman H. pylori dalam darah penderita.
3. Deteksi antigen fekal untuk mendeteksi fragmen kuman H. pylori yang didapatkan dalam tinja.

2.   Bagaimana sensitifitas dan spesifitas deteksi H. pylori secara

histologik ?

Penelitian menunjukkan bahwa di tangan yang berpengalaman sensitifitas deteksi H. pylori secara  histologik lebih tinggi dibandingkan dengan kultur mikrobiologik (sensitifitas dan spesifisitas 98% bila diperiksa 2 spesimen biopsi).

3.   Bagaimana diagnosa infeksi H. pylori dengan pembiakan  ?

Secara teoritik diagnosa pasti infeksi H. pylori ditegakkan dengan pembiakan. Yang paling sering dilakukan adalah pembiakan yang dilakukan terhadap spesimen biopsi mukosa lambung yang diambil dengan endoskopi. Disamping itu ada cara-cara diagnosa tidak langsung. Salah satu kendala dari pembiakan kuman H. pylori adalah diperlukannya endoskopi untuk pengambilan spesimen dan lamanya waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pembiakan. Untuk kultur kuman biasa kita hanya membutuhkan 2-3 hari. Tetapi untuk kuman H. pylori yang pertumbuhannya lambat pembiakan baru memberikan hasil setelah 4-7 hari.

Disamping itu pembiakan kuman H. pylori relatif sulit dan diperlukan expertice yang tinggi serta biaya yang mahal. Karena itu kultur kuman H. pylori terutama dilakukan untuk tujuan penelitian atau bila diperlukan tes kepekaan antibiotik pada kasus-kasus yang gagal dilakukan eradikasi.

4.   Bagaimana dengan Tes Urease Cepat ?

Salah satu kit untuk deteksi urease cepat adalah CLO (Campilobacter Light Organism). Karena itu tes urease cepat sering dinamakan tes CLO.

Tes CLO memang sangat praktis untuk tujuan diagnostik karena  hasilnya cepat diketahui. Tetapi sebenarnya hasil tes CLO tidak mutlak. Bila jumlah kuman dalam jaringan biopsi sangat rendah, maka  ada kemungkinan tes CLO negatif, walaupun bila dilakukan kultur H. pylori hasilnya positif. Demikian pula penggunaan tes CLO untuk follow up terapi eradikasi tidak akurat. Misalnya bila pada biopsi awal hasil CLO positif, setelah dilakukan terapi eradikasi hasilnya CLO negatif. Tetapi seringkali bila dilakukan pembiakan hasilnya masih tetap positif.

Untuk menghindarkan hasil negatif palsu selama 2 minggu sebelum endoskopi sebaiknya penderita tidak minum antibiotika, obat H2 antagonis atau penekan pompa proton.

5.   Apakah manfaat PCR dalam diagnosa infeksi  H. pylori ?

Manfaat utama PCR adalah untuk deteksi genom H. pylori. Primer yang paling sering dipakai untuk deteksi genom H. pylori adalah primer yang berasal dari gen urease A dan gen urease B. Tetapi belakangan ini lebih banyak dipakai primer yang berasal dari fragmen gen urease C karena hasilnya lebih spesifik dan lebih sensitif. Keuntungan pemakaian PCR dalam diagnosa infeksi H. pylori adalah kemampuan PCR untuk mendeteksi baik kuman H. pylori yang berbentuk spiral maupun yang berbentuk kokoid. Sedang cara-cara lain misalnya test urease dan tes nafas urea hanya dapat mendeteksi kuman yang berbentuk spiral karena ternyata kuman yang berbentuk kokoid tidak menunjukkan aktifitas enzim urease. Disamping itu PCR dapat dipakai untuk deteksi gen CagA dan gene cag A serta gene lain yang ada dalam kelompok patogenecity island. Akhir-akhir ini PCR dipakai untuk memeriksa genotype H. pylori berdasarkan variasi urutan DNA pada gene yang termasuk dalam kelompok patogenecity island.

6.   Bagaimana prinsip dari Tes Napas Urea?

Dalam tes napas urea penderita diberikan urea yang mengandung isotop C13 atau C14. C13 tidak radioaktif sedang C14  adalah  radioaktif. Bila dalam lambung terdapat urease yang dihasilkan oleh kuman H. pylori maka urease tersebut akan memecah urea menjadi CO₂ dan H₂O. Kemudian radioaktifitas dari CO₂ yang dikeluarkan diukur. Tes ini merupakan tes yang sangat berguna untuk tujuan diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. Kerugiannya pemeriksaan ini mahal. Lihat gambar 3.

Gambar 3

7.  Bagaimana diagdnosa infeksi H. Pylori ditegakkan ?

Karena lamanya hasil pembiakan H. pylori maka  untuk mendapatkan hasil yang cepat maka sering digunakan rapid urease test, yang lebih dikenal dengan CLO test (CLO adalah singkatan dari Campylobacter Like Organism). Dalam tes ini spesimen biopsi mukosa lambung dimasukkan dalam medium agar yang dicampur urea dan indikator. Bila dalam bahan biopsi tersebut mengandung urease maka akan terjadi perubahan warna dari kuning menjadi merah.

Cara penegakkan diagnosa yang banyak dipakai dengan  hasil yang baik adalah dengan diagnosa histologis

Cara lain adalah tes napas urea (urea breath test) dan pemeriksaan serologik. Kedua cara ini tidak memerlukan endoskopi.

Belakangan  ini ditemukan cara diagnosa infeksi H. pylori dengan cara deteksi antigen kuman H. pylori pada tinja penderita dengan metoda Elisa (Vaira et al, 1999).

8. Bagaimana cara diagnostik infeksi H. pylori yang dianjurkan dalam praktek sehari-hari?

Untuk penderita dispepsia yang dilakukan endoskopi dilakukan biopsi mukosa lambung. Kemudian dilakukan pemeriksaan urease cepat (CLO). Bila CLO positif maka tidak perlu dilakukan pemeriksaan histologik untuk deteksi H. pylori maupun kultur H. pylori. Bila CLO negatif maka perlu dilakukan pemeriksaan histologik untuk deteksi H. pylori. Kultur H. pylori hanya dilakukan bila kita ingin mengadakan tes kepekaan terhadap antibiotika. Strategi semacam ini perlu diambil untuk mengurangi beban biaya diagnostik yang harus dipikul oleh penderita.

V. KLINIK

1. Bagaimanakah gambaran klinik penderita yang terinfeksi kuman H. pylori ?

Spektrum gambaran klinik akibat infeksi H. pylori sangat luas, meliputi :

1. Asimptomatik

Sebagian besar individu yang terkena infeksi H. pylori tidak mengalami keluhan walaupun pada pemeriksaan biopsi mukosa lambung pada kasus-kasus asimptomatik sebagian besar didapatkan gambaran gastritis kronik aktif.

1. Dyspepsia dengan gambaran endoskopik yang bermacam-macam, mulai dari normal sampai dengan ulkus lambung atau ulkus duodeni, gastritis, duodenitis, gastritis atrofik, gastritis hypertrofik.
2. MALT (Mucosal Associated Lifoid Tissue) limfoma dan kanker lambung di bagian destal (tipe intestinal).

2. Bagaimana gambaran  endoskopi pada gastritis kronik yang disebabkan oleh infeksi H. pylori ?

Diagnosa endoskopik gastritis akibat infeksi H. pylori sangat sulit karena seringkali gambarannya tidak khas. Tidak jarang suatu gastritis secara histologik tampak berat tetapi gambaran endoskopi yang tampak tidak jelas dan bahkan normal. Beberapa gambaran endoskopi yang sering dihubungkan dengan adanya infeksi H. pylori adalah

1. Erosi kronik di daerah antrum
2. Nodularitas pada mukosa antrum
3. Bercak-bercak eritemia di antrum
4. Area gastrica yang menonjol dengan bintik-bintik eritemia di daerah corpus. (Malfertheimer, 1994)

3. Bagaimanakah hubungan infeksi H. pylori dengan keganasan

lambung ?

Banyak penelitian epidemiologik menunjukkan hubungan yang kuat antara adenokarsinoma lambung di luar cardia dengan infeksi H. pylori. Salah satu diantaranya adalah suatu studi  multisenter yang melibatkan 3000 kasus adenokarsinoma lambung dari 13 negara di Eropa. (Eurogast Study Group, 1993) Hubungan dapat diterangkan karena didapatkannya. cukup bukti bahwa adenokarsinoma lambung erat hubungannya dengan gastritis atrofik. Sedangkan telah terbukti pula bahwa infeksi H. pylori merupakan penyebab utama gastritis kronik aktif yang merupakan penyebab utama gastritis atrofik. (Maltfertheimer, 1992)

Hubungan yang sangat kuat juga didapatkan antara infeksi H. pylori dengan limfoma pada jaringan limfoid mukosa lambung (mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma disingkat MALT). Penelitian ini menunjukkan bahwa infeksi H. pylori didapatkan pada 92-98% kasus MALT. (Wotherspoon et al, 1991) Hubungan ini lebih diperkuat lagi bahwa pada fase awal dari MALT eradikasi H. pylori dapat menimbulkan regresi spontan dari keganasan tersebut. (Wotherspoon et al, 1993)

4.   Dengan demikian, apakah dapat disimpulkan bahwa H. pylori adalah suatu karsinogen ?

Benar, pada tahun 1994 WHO dan Badan Riset Kanker Internasional telah mengklasifikasikan H. pylori sebagai karsinogen kelompok 1 (definite), sejajar dengan Hepatitis B dan C untuk Kanker Hati Primer.

5.   Bagaimanakah gambaran infeksi H. pylori pada anak-anak?

Infeksi H. pylori pada anak-anak memang belum mendapat perhatian, lebih-lebih di Indonesia. Dalam praktek sehari-hari tidak jarang kita jumpai penderita anak dengan keluhan dispepsia yang hilang kambuh berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Keluhan-keluhan tersebut dapat berupa nyeri epigastrium, kembung, mual dan walaupun sangat jarang dapat dijumpai hematemesis atau melena. Karena endoskopi relatif jarang dilakukan pada anak, kecuali kalau ada keluhan yang hebat maka diagnosa pasti infeksi H. pylori pada anak jarang ditegakkan. Belakangan ini banyak dilakukan penelitian baik berupa penelitian serologik atau endoskopik, dan ternyata cukup banyak anak-anak yang menderita gastritis antral, dan pada beberapa anak didapatkan ulkus duodeni.

Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa keluhan yang paling sering pada anak dengan infeksi H. pylori adalah nyeri epigastrium yang didapat pada 38-78%, nyeri tekan epigastrium pada 80%. Pada beberapa kasus didapatkan muntah-muntah hebat. Keluhan lain dapat berupa nyeri perut post pandrial, nyeri perut malam hari dan napas bau. (Mahoney, 1992)

6. Bagaimanakah definisi dispepsia non ulkus ?

Sebelum kita sampai pada definisi dispepsia non ulkus kita bahas dulu definisi dispepsia yaitu

rasa tidak enak di epigastrum yang berhubungan dengan makan atau tidak (Taley, 1993).

Sedang definisi yang diajukan oleh suatu kelompok kerja internasional untuk dispepsia adalah

sbb: rasa nyeri epigastrial atau retrosternal, rasa tidak enak, “heart burn” mual, atau muntah,

atau gejala lain yang berhubungan dengan saluran makanan bagian proksimal (Shalcross, 1992).

Sedangkan definisi dispepsia non ulkus adalah : dispepsia dimana tidak ditemukan kelainan

endoskopi (tidak ada ulkus, tidak ada oesophagitis makroskopik dan tidak ada keganasan), dan

pemeriksaan fisik serta laboratorium sederhana tidak menunjang diagnosa (Taley, 1993).

Istilah yang sering  dipakai untuk dispepsia non ulkus adalah dispepsia fungsional.

VI. PATOGENESA

1.   Bagaimanakah patogenesis terjadinya gastritis kronik sebagai akibat dari infeksi H. pylori?

Setelah berhasil menembus asam lambung dan masuk ke dalam habitatnya maka kuman H. pylori dapat bertahan hidup dan mengadakan multiplikasi. Kuman H. pylori mengadakan kontak dengan epitel mukosa lambung melalui bagian kuman yang disebut adhesin. Melalui adhesin H. pylori berikatan dengan suatu gliserolipid yang didapatkan pada epitel lambung. Kuman H. pylori menghasilkan berbagai enzim misalnya urease, catalase, protease dan fosfolipase dll. Protease dan fosfolipase dapat merusak mukus lambung. Disamping itu H. pylori juga memproduksi beberapa macam toksin. Toksin-toksin ini akan menyebabkan reaksi keradangan dan kerusakan jaringan dan menyebabkan gastritis kronik. Demikian pula reaksi imun serta reaksi radang lokal akan menambah beratnya gastritis. (Dooley, 1991)

2. Bagaimana patogenesis terjadinya ulkus duodeni akibat infeksi H. pylori ?

Adanya infeksi H. pylori kronik menimbulkan gangguan fungsi sekretorik lambung misalnya terjadinya hipergastrinemia dll. yang menyebabkan hiperasiditas dalam lambung dan duodenum. Adanya hiperasiditas dalam duodenum merupakan salah satu keadaan yang memungkinkan hidupnya sel-sel mukosa lambung dalam duodenum. Pindahnya sel-sel mukosa lambung ke dalam duodenum disebut metaplasia gastrik dalam duodenum. Dengan adanya “pulau-pulau” sel mukosa lambung dalam duodenum maka kuman H. pylori dapat pula hidup dalam duodenum. Adanya kuman-kuman tersebut dalam dodenum akan menyebabkan duodenitis dan akhirnya terjadi ulkus di daerah tersebut (Dooley, 1991). Lihat gambar 1.

3.   Bagaimanakah mekanisme terjadinya hiperasiditas pada infeksi H. pylori, sedangkan dikatakan bahwa infeksi H. pylori justru menyebabkan hypoacidity?

Infeksi H. pylori akut menimbulkan gastritis yang disertai dengan hypochlorhydria. Hal itu dibuktikan dengan infeksi buatan pada sukarelawan termasuk Marshall sendiri. Tetapi infeksi kronik memang dapat menimbulkan hyperchlorhydria. Infeksi H. pylori terutama mengenai daerah antrum dimana banyak didapatkan sel-sel G yang diketahui memproduksi somatostatin. Somatostatin berfungsi memberikan umpan balik (feedback) untuk asiditas dalam lambung. Dengan adanya infeksi pada sel-sel antrum maka sel G juga banyak terkena dan produksi somatostatin terhenti. Sebagai akibatnya mekanisme umpan balik tersebut tidak bekerja. Walaupun produksi asam sudah cukup atau berlebih tubuh tetap merangsang produksi tersebut sehingga terjadi hyperchlorhydria. Bila dilakukan eradikasi kuman H. pylori maka fungsi sel-sel G tersebut pulih, demikian pula produksi somatostatin. (Moss, 1992)

4. Pada sebagian besar individu yang menderita infeksi H. pylori tidak didapatkan keluhan atau gejala klinik yang jelas, sedang pada kelompok penderita yang lain didapatkan kelainan yang jelas misalnya ulkus duodeni. Apakah ada strain kuman yang patogen dan strain yang tidak patogen ?

Penelitian menunjukkan bahwa adanya sifat tertentu dari kuman H. pylori yang berhubungan dengan kemampuan untuk menimbulkan reaksi keradangan hebat, yaitu kemampuan untuk memproduksi Vacuolating cytotoxin dan adanya gene yang berhubungan dengan hal itu yaitu Cytotoxin Associated Gene A (cag A) I. Isolat yang menghasilkan Vacuolating cytotoxin umumnya juga menghasilkan Cytotoxin Associated Antigen suatu antigen dengan BM 120 kDa.

Penderita yang mengidap infeksi H. pylori dengan Cytotoxin Associated Antigen yang positif dalam darahnya  menunjukkan antibodi yang positif terhadap antigen tersebut. Penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar penderita dengan ulkus duodeni dan keganasan lambung dengan H. pylori positif menunjukkan anti-cag yang positif bila diperiksa dengan imunoblotting. (Lee, 1995) Belakangan ini didapatkan juga bahwa individu-individu penderita gastritis kronik yang H. pylori positif yang menunjukkan anti-cag yang positif lebih banyak menunjukkan adanya gastritis atrofik dibandingkan dengan mereka yang anti-cag negatif. (Asaka et al, 1997)

5. Bagaimana hubungan antara infeksi H. pylori dengan penyakit gastroduodenal ?

Pada saat ini diketahui bahwa infeksi H. pylori dapat menyebabkan gastritis kronik aktif, ulkus duodeni, ulkus lambung dan keganasan lambung.

6. Bagaimana patogenesis ulkus lambung karena infeksi H. pylori ?

Salah satu teori yang dikemukakan akhir-akhir ini mengatakan bahwa produksi asam lokal menentukan lokasi serta berat ringannya inflamasi serta gambaran klinik infeksi H. pylori. Sebagai contoh distribusi gastritis, distribusi kolonisasi H. pylori dan pola produksi asam lokal sangat berbeda antara penderita dengan ulkus duodeni dan ulkus lambung (Lee,1995).

Faktor terpenting dalam terbentuknya ulkus lambung adalah terjadinya atrofi sel-sel mukosa corpus serta adanya pangastritis, kedua hal tersebut tidak terjadi pada ulkus duodeni. Sebagai akibat dari atrofi corpus dan pangastritis tersebut produksi asam lambung akan menurun. Keasaman lambung yang menurun akan merangsang timbulnya metaplasia intestinal, yaitu masuknya epitel usus ke dalam lambung. Ulkus lambung terjadi pada perbatasan antara epitel usus dan epitel lambung (Dooley,1995). Lihat gambar 2.

VII. EPIDEMIOLOGI

1.   Apakah pengaruh penemuan kuman H. pylori terhadap perkembangan gastroenterologi?

Penemuan tersebut merupakan salah satu dari beberapa penemuan terbesar dalam bidang gastroenterologi dalam abad ini, yang telah menimbulkan perubahan mendasar dalam konsep patogenesis beberapa penyakit gastroduodenal. Gastritis kronik merupakan suatu keadaan yang sangat banyak dijumpai di mana-mana. Bila dahulu penyakit ini dikenal sebagai penyakit non infeksi maka kini diketahui bahwa sebagian besar gastritis kronik disebabkan oleh karena infeksi kuman H. pylori.

2. Dengan demikian dapatkah dikatakan bahwa gastritis kronik merupakan suatu penyakit menular?

Benar. Menurut konsep sekarang sebagian besar gastritis kronik disebabkan karena infeksi H. pylori. Karena infeksi H. pylori dapat ditularkan dari seorang penderita kepada orang lain maka penyakit ini dapat digolongkan dalam kelompok penyakit menular. Dan karena itu epidemiologi gastritis kronik dan penyakit gastroduodenal lain yang berkaitan dapat dipelajari seperti halnya penyakit menular lainnya.

Kesan bahwa penyakit lambung itu merupakan penyakit menular dapat kita jumpai dalam praktek sehari-hari. Tidak jarang bahwa penyakit lambung mengelompok dalam keluarga.

3.   Dengan adanya fakta bahwa gastritis kronik adalah penyakit menular memberikan kesempatan untuk mempelajari epidemiologi penyakit ini sebagai suatu penyakit menular. Bagaimana contoh kongkritnya ?

Sebagai suatu penyakit menular tentunya mempunyai suatu petanda atau “marker” tertentu. Misalnya kalau kita mempelajari epidemiologi infeksi Hepatitis Virus B maka petandanya adalah HBsAg dan anti-HBs atau anti-HBc. Oleh karena itu gastritis kronik yang kira-kira identik dengan infeksi H. pylori kita bisa memakai IgG anti-H. pylori. Maka dengan menggunakan IgG anti-H. pylori sebagai marker kita dapat mempelajari epidemiologi gastritis kronik secara tidak langsung.

Banyak sarjana melaporkan bahwa prevalensi infeksi H. pylori relatif lebih tinggi pada populasi dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah (Megraud, 1993). Dan ternyata hal ini sama dengan kesimpulan yang didapat oleh penelitian Siurala yang dilakukan sebelum ditemukan H. pylori, yang mendapatkan bahwa gastritis kronik relatif lebih banyak didapatkan dalam populasi dengan tingkat sosial ekonomi rendah (Siurala et al, 1988).

4. Apakah kuman H. pylori dapat ditularkan dengan cara endoskopi?

Sebagai suatu kuman penghuni lambung maka pada prinsipnya penularan kuman H. pylori terjadi akibat pemindahan kuman dari lambung ke lambung. Hanya saja perpindahan dari lambung ke lambung memang sangat jarang terjadi dan hanya terjadi dalam ruang endoskopi. Misalnya bila seseorang penderita infeksi H. pylori di endoskopi  kemudian endoskop yang sama dipakai untuk memeriksa orang lain yang tidak menderita infeksi H. pylori tanpa dibersihkan dengan sempurna. Sebagai akibatnya kuman yang berasal dari lambung penderita pertama akan dipindahkan langsung ke dalam lambung penderita ke dua.

Tetapi  salah satu penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat menunjukkan bahwa risiko penularan infeksi H. pylori melalui endoskopi antar penderita yang dilakukan endoskopi sangat kecil bila endoskop dibersihkan dengan cara yang standar (Van der Linden et al, 1994).

Penularan dengan modus yang hampir sama pernah dilaporkan, yang terjadi pada beberapa orang yang dilakukan pengukuran pH lambung dengan elektroda yang dimasukkan ke dalam lambung yang dipakai oleh beberapa orang bergantian.

Risiko tertular juga terjadi pada para endoskopis dan perawat endoskopi, karena mereka berhubungan dengan endoskop yang belum dibersihkan yang banyak mengandung sekreta lambung. Dan ada suatu laporan yang menunjukkan bahwa para endoskopis menunjukkan frekuensi antibodi terhadap H. pylori yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Namun penularan melalui endoskop pada saat ini sudah sangat rendah karena cara pembersihan endoskop setelah dipakai sudah lebih baik dan disinfeksi endoskop sudah jauh lebih baik. Disamping itu para endoskopis maupun perawat endoskopi diharuskan memakai sarung tangan pada waktu bekerja.

5.   Penularan dalam ruang endoskopi adalah suatu contoh cara penularan yang nyata terjadi dan mudah dimengerti karena modus yang jelas. Lalu bagaimana cara penularan yang umum terjadi dalam masyarakat ?

Sampai sekarang modus penularan utama infeksi H. pylori belum dapat dipastikan. Adanya pengelompokkan kasus-kasus infeksi dalam keluarga dan dalam lingkungan tertutup menunjukkan bahwa penyakit ini ditularkan melalui kontak antar individu yang erat, misalnya dalam keluarga dll. Tetapi bagaimana bentuk kontak yang menyebabkan penularan belum diketahui. Yang jelas kontak itu harus dapat menjelaskan adanya kontak dari lambung ke lambung (“stomach to stomach contact”) walaupun tidak langsung. Kalau modus kontak dari lambung ke lambung hanya mungkin terjadi dalam bentuk yang sesungguhnya di ruangan endoskopi, sebenarnya secara nyata dalam kehidupan sehari-hari kontak dari lambung ke lambung identik dengan kontak dari mulut ke mulut (“mouth to mouth contact”).

Penelitian menunjukkan bahwa kuman H. pylori dapat ditemukan dalam mulut, misalnya pada kotoran gigi. Sehingga mulut dapat merupakan stasiun atau pemberhentian sementara untuk H. pylori. Dari sini dapat dimengerti bahwa “mouth to mouth contact” dapat merupakan perpanjangan tangan dari “stomach to stomach contact” tadi. Jadi perpindahan oral secretion yang mengandung H. pylori secara langsung atau tidak langsung ke dalam mulut orang lain akan memungkinkan penularan kuman H. pylori. Salah satu contoh yang sangat menarik adalah suatu hasil penelitian di Cina yang menunjukkan bahwa kebiasaan makan bersama dari suatu tempat makanan yang sama dengan menggunakan sumpit berhubungan dengan peningkatan penularan infeksi H. pylori. Jadi di sini diperkirakan sumpit ini yang dapat memindahkan oral secretion dari satu orang kepada orang lain (Megraud, 1993).

6. Apakah personil kesehatan merupakan kelompok resiko tinggi untuk tertular infeksi H. pylori ? dan bagaimana mekanismenya ?

Personil kesehatan yang jelas merupakan kelompok risiko tinggi untuk ketularan infeksi H. pylori adalah para endoskopis dan paramedik ruang endoskopi. Tetapi beberapa penelitian lain menunjukkan bahwa perawat secara umum juga merupakan kelompok risiko tinggi (Willwhite et al, 1993). Hal itu juga kami dapatkan pada penelitian di RSU Mataram (Astuti et al, 1993). Mekanismenya sampai sekarang belum jelas. Ada kemungkinan bahwa paramedik mengalami banyak kontak dengan vomitus (bahan muntahan) atau sekreta oral yang berasal dari penderita. Bahan-bahan yang infeksius ini mungkin melekat pada tubuh penderita atau pakaiannya dan bahan tersebut pindah ke tangan perawat dan selanjutnya masuk mulut melalui makanan, rokok, dll. Karena itu perlu ditekankan pentingnya cuci tangan setiap kali selesai kontak dengan penderita, dan menghindarkan makan minum dalam ruangan perawatan. Disamping itu para perawat diharuskan memakai sarung tangan pada waktu memandikan pasien dan sebagainya.

7. Apakah infeksi kuman H. pylori dapat ditularkan secara fekal-oral ?

Keberhasilan Thomas dkk (Thomas et al, 1992) melakukan pembiakan kuman H. pylori pada tinja anak-anak Gambia yang menderita infeksi H. pylori merupakan bukti bahwa infeksi kuman ini dapat ditularkan secara fekal-oral. Tetapi didapatkan beberapa hal yang menunjukkan bahwa mungkin modus penularan fekal-oral ini walaupun dapat terjadi tetapi bukan cara penularan utama. Pertama ternyata cukup sulit untuk menumbuhkan kuman H. pylori dari tinja. Dengan suatu metoda khusus Thomas hanya berhasil menumbuhkan kuman H. pylori pada 39% kasus. Kedua Hazell (Hazell et al, 1994) mencoba membandingkan frekuensi Anti-HAV (Antibodi terhadap Hepatitis Virus A) dengan frekuensi anti H. pylori pada daerah perkotaan dan pedesaan di suatu daerah di Cina. Infeksi Hepatitis A yang menular secara fekal oral memang telah terbukti dapat  dipakai sebagai indikator yang baik untuk infeksi yang ditularkan secara fekal oral. Bila infeksi H. pylori disebarkan melalui masa tinja (fecal mass) secara luas maka diharapkan prevalensi anti-HAV akan mempunyai korelasi yang baik dengan prevalensi anti-H. pylori. Ternyata di daerah perkotaan tidak didapatkan Hepatitis A pada umur kurang dari 10 tahun, sedang di daerah yang sama prevalensi infeksi H. pylori pada anak dengan umur kurang dari sepuluh tahun adalah 32%. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi H. pylori walaupun dapat ditularkan secara fekal-oral tetapi tidak secara luas seperti halnya pada Hepatitis A.

Belakangan ini modus penularan fekal-oral diperkuat dengan fakta bahwa sumber air minum, misalnya air sumur atau air sungai terbukti telah tercemar oleh kuman H. pylori. Walaupun kultur H. pylori pada air yang ada dalam lingkungan, misalnya air sungai atau air sumur tidak pernah berhasil tetapi dengan pemeriksaan PCR didapatkan bahwa dalam air tersebut didapatkan genom kuman H. pylori.

8. Dari kedua modus penularan infeksi H. pylori mana yang lebih penting, oral-oral ataukah fekal-oral ?

Penelitian menunjukkan bahwa di negara-negara maju penularan yang menonjol adalah oral-oral, sedang di negara sedang berkembang modus penularan terpenting adalah fekal-oral. Tetapi sebenarnya kedua modus penularan tersebut dapat terjadi dimanapun. (Talley, 1996)

9. Apakah pengaruh umur waktu terkena infeksi mempengaruhi epidemiologi infeksi H. pylori ?

Betul, penelitian menunjukkan bahwa di negara-negara yang sedang berkembang infeksi H. pylori terjadi pada masa kanak-kanak dan bahkan pada masa bayi. Hal ini berhubungan dengan tingkat sosioekonomik      yang secara tidak langsung berhubungan dengan tingkat higiene dan sanitasi. Sedang di negara-negara maju umur mulai terjadinya infeksi lebih tinggi, tetapi sebagian besar infeksi terjadi pada umur kurang dari 15 tahun. Disamping itu didapatkan bukti bahwa dengan makin membaiknya tingkat sosioekonomi, maka usia mulai mendapat infeksi H. pylori makin meningkat (Megraud, 1995).

VIII. TERAPI

1. Apakah dengan ditemukannya kuman H. pylori serta cara-cara eradikasinya, berarti ulkus  duodeni merupakan suatu penyakit yang dapat disembuhkan ?

Benar, dahulu dalam pengobatan ulkus duodeni, kita hanya mampu untuk sementara mengatasi suatu “diathesis” yang pasti akan kambuh kembali. Sehingga tidak berlebihan bila dahulu ada pepatah bahwa sekali  ulkus peptikum maka seumur hidup tetap ulkus peptikum. Tetapi sekarang tidaklah demikian, karena kita ketahui bahwa hampir semua ulkus duodeni disebabkan oleh infeksi H. pylori, dan dengan mengadakan terapi eradikasi maka angka kekambuhan ulkus duodeni dapat diturunkan dari 70% lebih pertahun menjadi mendekati 0% (Tytgat et al, 1993).

2. Bagaimana efektifitas terapi  triple dan gabungan Omeprasol dan antibiotika?

Di negara-negara Barat terapi tripel yang terdiri dari gabungan bismuth, Amoksisilin dan metrodasol menunjukkan angka keberhasilan eradikasi sekitar 90%. Sedang gabungan Omeprasol  dan Amoksisilin menunjukkan angka keberhasilan sekitar 70%.

3. Mengapa sampai sekarang dispepsia fungsional dengan H. pylori positif belum merupakan indikasi untuk terapi eradikasi H. pylori ?

Memang dalam rekomendasi NIH (National Institute of Health) Amerika Serikat sampai akhir tahun 1994 indikasi eradikasi hanyalah untuk ulkus duodeni dan ulkus ventrikuli dengan H. pylori positif, dan belum dibenarkan untuk memberi terapi eradikasi pada penderita dispepsia non ulkus dengan H. pylori positif. Ada beberapa alasan dari hal ini, pertama banyak penelitian yang menunjukkan bahwa frekuensi infeksi H. pylori pada DUN tidak berbeda dengan kontrol. Alasan kedua dari hal ini adalah belum didapatkannya bukti bahwa terapi eradikasi dapat menghilangkan simtom dispepsia secara bermakna, karena hasil penelitian yang masih merupakan kontroversi.

Beberapa penelitian antara lain yang dilakukan oleh Rauws dkk (Rauws et al, 1988) dan Rokkas dkk (Rokkas et al, 1988) menunjukkan bahwa keluhan subyektif pada penderita H. pylori positif yang berhasil dilakukan eradikasi menurun secara bermakna dibandingkan dengan kelompok penderita dimana eradikasi H. pylori tidak berhasil. Penelitian lain (Lofeld et al, 1989) menunjukkan bahwa penurunan keluhan subyektif antara kelompok yang mendapat obat untuk eradikasi tidak berbeda bermakna dengan kelompok yang mendapat plasebo. Tetapi banyak kekurangan dalam penelitian ini misalnya; kriteria diagnostik yang kurang baik, kurangnya kelompok kontrol dengan H. pylori negatif, dan jangka waktu follow up yang terlalu pendek (>3 bulan) (Lambert, 1993).

4. Bagaimana sikap dokter mengenai masalah eradikasi H. pylori pada kasus-kasus dispepsia fungsional?

Yang perlu dipikirkan bila kita berhadapan dengan seorang penderita dispepsia fungsional dengan H. pylori positif adalah apakah keluhan tersebut sebenarnya disebabkan oleh karena infeksi H. pylori, dan bukan karena penyebab lainnya? Sebaiknya harus melakukan eradikasi H. pylori pada kasus-kasus dispepsia fungsional jika kita yakin bahwa penyebab dispepsia tersebut kemungkinan besar adalah karena infeksi H. pylori dan bukan karena sebab lain.

Marshall sendiri berpendapat bahwa untuk melakukan eradikasi H. pylori pada penderita dispepsia fungsional diperlukan syarat-syarat sebagai berikut :

-    Keluhan berlangsung cukup lama dan mengganggu penderita

-    Faktor penyebab lain dapat disingkirkan (misalnya pemakaian

NSAID)

-    Terapi konvensional (antasida, H₂ antagonist dll) tidak

menolong.

Bahkan belakangan ini banyak ahli gastroenterologi yang melakukan eradikasi H. pylori pada semua kasus dispepsia dengan H. pylori positif (“test and treat”)

Bila dilakukan eradikasi H. pylori pada penderita dispepsia non ulkus yang memang memerlukan eradikasi, berapa bagian yang akan

membaik secara klinis?

Menurut pengalaman Marshall (Marshall, 1991) di Universitas Virginia dari penderita-penderita DNU yang berhasil dilakukan eradikasi 50% praktis sembuh (keluhannya hilang), 25% keluhannya berkurang dan 25% lagi keluhannya tetap.

5.   Bagaimana terapi eradikasi H. pylori pertama kali ditemukan?

Pengalaman pertama terapi H. pylori adalah dari Marshall sendiri yang telah minum kuman H. pylori dan membuktikan bahwa kuman itu  tumbuh dalam lambungnya dan menimbulkan gastritis. Setelah itu Marshall mengobati dirinya dengan minum gabungan garam Bismuth dan Metronidazol selama 2 minggu. Sejak lama sebelumnya Bismuth sub sarisiliat memang sering dipakai untuk mengobati gastritis dan ulkus peptikum, tetapi kemudian obat itu ditinggalkan karena mekanisme kerja Bismuth terhadap kedua penyakit itu belum diketahui. Ternyata kemudian terbukti bahwa dalam pengobatan gastritis dan ulkus peptikum, Bismuth bekerja seperti suatu antibiotik untuk membunuh kuman H. pylori.

6.   Bagaimanakah prinsip-prinsip dasar terapi eradikasi H. pylori ?

Pada prinsipnya dalam eradikasi H. pylori kita harus menggunakan kombinasi obat-obat yang sinergistik yang dapat membunuh kuman H. pylori. Penggunaan obat anti infeksi tunggal praktis tidak akan berhasil. Salah satu contoh adalah terapi triple yang dianjurkan oleh Borody dkk (Borody et al, 1992) yang terdiri dari :

Bismuth 4 dd tb II

Metronidasol 4 dd 250 mg

Amoksisilin 4 dd 500 mg atau

Tetrasiklin 4 dd 500 mg

selama 2 minggu

Dalam hal ini menurut penelitian ternyata penambahan Bismuth akan menurunkan kemungkinan kekebalan terhadap metronidasol. (Goodwin et al, 1993)

Dalam memberikan terapi eradikasi yang menggunakan gabungan obat-obat anti infeksi sedapat mungkin ada 2 komponen aktifitas obat yang penting yaitu obat-obat yang aktif intraluminal untuk membunuh kuman yang ada dalam mukus, dan komponen obat yang aktif secara sistemik, sebagai contoh Bismuth bekerja secara intraluminal, sedangkan Amoksisilin bekerja secara sistemik. (Marshall, 1993)

7.   Bagaimana munculnya konsep terapi eradikasi H. pylori yang juga menggunakan obat penghambat pompa proton ?

Konsep baru tersebut muncul beberapa tahun kemudian. Konsep tersebut adalah gabungan antara obat pengambat proton dengan antibiotik. Konsep ini berdasarkan pengertian bahwa banyak antibiotika yang bekerja suboptimal dalam pH rendah, ternyata dapat bekerja baik bila pH tersebut dinaikkan mendekati 6. Salah satu contoh adalah kombinasi :

Omeprasol 2 dd 20 mg

dengan

Amoksisilin 2 dd 1000 mg atau

Klaritromisin 3 dd 500 mg

Gabungan antara Omeprasol dengan satu macam obat anti infeksi di atas sering disebut terapi “dual Omeprasol”. Tetapi efektifitas gabungan tersebut hanya sekitar 70%. Karena itu kemudian para ahli menambahkan  1 macam lagi obat anti infeksi dan disebut terapi tripple Omeprasol misalnya :

Amoksisilin 2000 mg/hari

Klaritromisin 3 dd 500 mg      ( Selama 1 miggu )

Omeprasol 2 dd 20 mg

atau

Amoksisilin 2000 mg/hari

Metronidazol 3 dd 500 mg     ( Selama 1 miggu )

Omeprasol 2 dd 20 mg

atau

Klaritromisin 3 dd 500 mg

Metronidazol 3 dd 500 mg       ( Selama 1 miggu )

Omeprasol 2 dd 20 mg

8.   Apakah Omeprasol juga mempunyai khasiat menghambat H. pylori?

Benar. Omeprasol mempunyai khasiat menghambat kuman H. pylori tetapi tidak dapat menimbulkan eradikasi. Bila diberikan dalam dosis 40 mg/hari selama 2 minggu dan kemudian dilakukan biopsi dan pembiakan untuk kuman H. pylori, maka hasil biakan bisa negatif. Tetapi bila dilakukan biopsi dan biakan H. pylori satu bulan setelah Omeprasol dihentikan, hasilnya akan kembali positif. Belakangan terbukti bahwa pemberian Omeprasol dapat mengubah bentuk spiral menjadi bentuk kokoid. Sedangkan terbukti bahwa bentuk kokoid sulit untuk dikultur dan tidak menunjukkan aktifitas enzimatik urease sehingga semua diagnostik yang berdasar urease hasilnya akan negatif. (Jekti, 2003) Bentuk kokoid ini akan kembali menjadi spiral setelah Omeprasol dihentikan selama satu bulan.

9.   Apakah keuntungan gabungan Omeprasol antibiotika dibandingkan dengan terapi tripel klasik?

Toleransi gabungan Omeprasol dan antibiotika lebih baik dibandingkan dengan terapi tripel klasik. Memang sampai saat ini terapi tripel adalah paling efektif, tetapi penderita sering tidak dapat menyelesaikannya karena angka efek samping yang tinggi.

10.                               Bagaimanakah situasi kekebalan kuman H. pylori di Indonesia ?

Dalam pemeriksaan kepekaan terhadap antibiotika isolat H. pylori dari Mataram ternyata seluruhnya masih peka terhadap Amoksisilin, Tetrasiklin, Klaritromisin dan Siprofloksasin. Kekebalan terhadap Metronidazol adalah sekitar 60%.

11. Apa yang dilakukan bila terapi tripple klasik atau “tripple Omeprasol” tidak berhasil ?

Yang diberikan adalah kombinasi terapi tripple klasik dengan Omeprasol yang sering disebut terapi kwadrupel yaitu :

Bismuth subsitrat 4 dd tb II

Metronidazol 4 dd 250 mg

Tetrasiklin 4 dd 500 mg

Omeprasol 2 dd 20 mg

atau

Bismuth subsitrat 4 dd tb II

Metronidazol 4 dd 250 mg

Amoksisilin 4 dd 500 mg

Omeprasol 2 dd 20 mg

Yang diberikan selama 1 minggu (de Boer et al, 1996). Keberhasilan terapi kwadrupel ini telah dilaporkan juga dari Mataram. (Palgunadi et al, 1997)

12. Menurut jawaban pertanyaan sebelumnya semua isolat H. pylori peka terhadap Siprofloksasin invitro. Bagaimanakah kenyataannya dalam penggunaan invivo ?

Untuk Campylobacter jejuni Siprofloksasin memang merupakan obat yang  sangat baik, walaupun belakangan ini mulai banyak dilaporkan resistensi misalnya di Thailand. Tetapi untuk H. pylori siprofloksasin mempunyai sifat yang unik. Penelitian menunjukkan bahwa setelah diberikan peroral bila dilakukan biopsi mukosa lambung ternyata kadar siprofloksasin dalam jaringan mukosa lambung jauh lebih tinggi dibandingkan dengan MIC siprofloksasin untuk H. pylori. Tetapi kenyataannya dalam trial hasilnya tidak baik. (Marshall, 1993)

13. Bagaimana penggunaan Levofloksasin dalam penggunaan terapi eradikasi H. pylori ?

Dua faktor penting dalam kegagalan eradikasi adalah kekebalan terhadap antibiotik yang dipakai dan obat yang tidak diminum dengan baik oleh penderita (non compliance). Levofloksasin ternyata dapat dipakai untuk mengatasi 2 hal tersebut karena angka resistensi terhadap Levofloksasin sangat rendah. Di samping itu  dalam protokol yang menggunakan Levofloksasin jumlah tablet yang diminum lebih kecil. Walaupun beberapa peneliti menganjurkan pemberian Levofloksasin dengan dosis 2×500 mg atau 2×250 mg tetapi secara teoritik Levofloksasin cukup diberikan dengan 1 dosis tunggal misalnya 1×500 mg.  Yang perlu dipertanyakan adalah dengan antibiotik yang mana Levofloksasin ini perlu dikombinasikan. Dilaporkan bahwa kombinasi antara Levofloksasin, Penidasol, dan PPI memberikan hasil yang baik. Demikian pula kombinasi Levofloksasin, claritomisin dan PPI menimbulkan eradikasi yang cukup tinggi (85%). (Cammarota et al, 2004) Suatu penelitian yang dilakukan di Korea yang membandingkan Levofloksasin 500 mg, Azitromicin 500 mg, dan Omeprasol 50 mg selama 7 hari dengan terapi standar amoksisilin 2×1 gr, klaritromicin 2×500 mg, serta omeprasol 2x 20 mg selama 7 hari menunjukkan angka keberhasilan 70,6% dan 80,3% tetapi secara statistik tidak signifikan (p=0.390). Peneliti yang sama membandingkan pemakaian gabungan Levofloksasin, Azitromicin dan Omeprasol dengan gabungan terapi kuadripel yang terdiri dari Omeprasol 2 x 20 mg, Bismuth 4 x 120 mg, Metronidasol 2 x 100 mg dan tetrasiklin 4 x 100 mg selama 2 minggu yang diberikan kepada pasien-pasien yang sebelum mengalami kegagalan eradikasi dengan terapi standar menunjukkan angka keberhasilan 65,5% dan 90% (p<0.0001). Karena itu para peneliti tidak menganjurkan pemakaian gabungan Levofloksasin dan Metronidasol untuk terapi lini pertama dan lini kedua di Korea. (Kang et al, 2006)

14. Bagaimana pendapat para ahli saat ini mengenai eradikasi H. pylori pada kasus-kasus dyspepsia fungsional dengan H. pylori positif ?

Sampai saat ini masih terdapat kontroversi mengenai perlu tidaknya eradikasi H. pylori pada kasus-kasus dyspepsia fungsional pada H. pylori positif. Ada beberapa alasan dalam kontroversi tersebut :

1. banyak penelitian yang menunjukan bahwa frekuensi H. pylori pada dyspepsia fungsional tidak berbeda dengan populasi kontrol.
2. belum banyak penelitian yang membuktikan bahwa terapi eradikasi dapat menghilangkan symptom dyspepsia secara bermakna.

Tetapi salah satu penelitian yang dilaporkan tahun 1998 oleh McColl et al menunjukkan bahwa penderita dyspesia fungsional dengan eradikasi H. pylori yang berhasil lebih sering mengalami hilangnya symptom dyspepsia dibandingkan dengan terapi Omeprasol saja, dan perbedaan tersebut cukup signifikan. (McColl et al, 1998)

Demikian pula hasil review oleh Moayyedi dkk-nya (2006) yang dilakukan terhadap 20 penelitian yang dilakukan secara acak dan terkontrol (randomized and controlled) tentang terapi eradikasi H. pylori pada dyspepsia fungsional menunjukkan penurunan keluhan dyspepsia secara signifikan dibandingkan dengan  terapi noneradikasi, walaupun perbedaan itu kecil.

Makin banyak para ahli gastroenterologi yang melakukan eradikasi pada kasus-kasus dispepsia fungsional yang berat dengan H. pylori positif. Misalnya 70% ahli gastroenterologi di Inggris melakukan hal tersebut.

15. Bagaimanakah konsensus eradikasi H. pylori untuk Indonesia ?

Konsensus nasional tentang eradikasi H. pylori dari kelompok studi H. pylori Indonesia yang ditandatangani pada tanggal 21 Desember 1996 di Jakarta menyatakan bahwa eradikasi H. pylori :

1. a.   Sangat dianjurkan pada :

-                                              Ulkus duodeni

-                                              Ulkus ventrikuli

-                                              Pasca reseksi kanker lambung dini

-                                              MALT lymphoma

b. Dianjurkan :

-                                              Dispepsia tipe ulkus

-                                              Gastritis kronik aktif berat

-                                              Gastropati AINS (NSAID)

-                                              Gastritis hipertrofik

1. Tidak dianjurkan :

-                                              penderita asimtomatik

16. Apa yang disebut dengan strategi “Test and Treat” ?

Belakangan ini banyak ahli gastroenterologi yang melakukan eradikasi H. pylori pada semua kasus dyspepsia dengan H. pylori positif. Dengan strategi ini semua kasus dyspepsia baik organik maupun fungsional dengan H. pylori positif diberikan terapi eradikasi.

17. Apakah kerugian strategi “Test and Treat” ?

Salah satu kerugian dari strategi tersebut adalah kemungkinan ada kecenderungan untuk begitu saja memberikan terapi eradikasi tanpa melakukan pemeriksaan (war up) yang cukup. Sehingga kemungkinan ada kelainan gastroduodenal yang serius yang tidak terdeteksi, misalnya adanya keganasan lambung, dll, sehingga kelainan tersebut tidak mendapat penanganan yang memadai.

18. Bagaimana urutan pemakaian protokol eradikasi H. pylori pada saat ini ?

Untuk terapi awal dipakai terapi lini pertama yaitu terapi yang memungkinkan keberhasilan lebih dari 90%. Bila terapi lini pertama gagal maka dipakai terapi lini kedua. Bila terapi lini kedua gagal maka terapi dilakukan berdasarkan hasil tes kepekaan antibiotika.

Terapi lini pertama :

PPI + Amoksisilin + Klaritromisin atau RBC (ranitidin bismuth complex) + Amoksisilin + Klaritromisin.

Terapi lini kedua :

Terapi kwadrupel : PPI + Bismuth + Metronidasol +  Tetrasiklin

Terapi penyelamatan (salvage):

Terapi kwadrupel atau PPI + Amoksisilin + Rifabutin  Tergantung antibiogram.

19. Apakah kuman Helicobacter pylori hanya hidup pada manusia ?

Tidak, kuman ini juga ditemukan pada mamalia lain misalnya pada anjing dan kucing didapatkan kuman Helicobacter felis, pada rodentia didapatkan Helicobacter muridarum. Pada kera didapatkan Helicobacter nemestrinae dan pada ferret didapatkan Helicobacter mustellae. Secara eksperimental kuman Helicobacter pylori dapat ditularkan kepada babi muda dan kepada mencit.

20. Apakah adanya kolonisasi Helicobacter pylori pada lambung individu-individu yang tidak menunjukkan keluhan lambung dapat diinterpretasikan bahwa kuman tersebut merupakan kuman komensal?

Tidak, kuman H. pylori pada manusia bukan kuman komensal karena adanya kuman tersebut dalam lambung hampir selalu disertai timbulnya gastritis kronik secara histologik. Disamping itu jelas bahwa tubuh juga mengadakan perlawanan berupa reaksi imunologik lokal maupun sistemik.

21. Apakah kuman H. pylori dapat ditularkan ke dalam lambung binatang ?

Bisa. Eksperimen untuk menumbuhkan kuman H. pylori dalam lambung binatang pertama kali berhasil dilakukan pada babi muda. Karena itu babi muda sering kali dipakai eksperimen untuk meneliti infeksi H. pylori. Tetapi pengelolaan binatang percobaan ini sangat sulit. Sejak lama dicoba untuk menumbuhkan H. pylori pada lambung mencit tetapi tidak berhasil. Baru pada tahun 1995 Marcheti dkk (Marchettti et al, 1995) berhasil menumbuhkan kuman H. pylori dalam lambung mencit. Ternyata hanya kuman yang baru diisolasi dari lambung manusia yang dapat dipindahkan ke dalam lambung mencit. Kuman yang telah tersimpan lama di laboratorium tidak dapat tumbuh dalam lambung mencit. Kuman yang sudah mau tumbuh dalam lambung mencit lebih mudah tumbuh bila dipindahkan kepada mencit lain.

22. Apakah ada kuman Helicobacter lain selain H. pylori yang dapat hidup pada lambung manusia ?

Ada, dulu kuman ini disebut Gastrospirillum hominis. Tetapi sekarang dinamakan Helicobacter heilmani. Secara morfologik kuman H. heilmani berbeda dengan H. pylori karena kuman ini lebih panjang dan berbentuk seperti keris tumpul dengan 4 sampai 6  lekukan. Kuman ini mempunyai flagela pada kedua ujungnya. Kuman ini didapatkan pada banyak macam binatang dan sesungguhnya merupakan kuman lambung dengan distribusi yang paling luas. Kuman ini didapatkan pada kucing, anjing, babi, kera dan banyak macam binatang lain. Diduga manusia mendapat penularan dari binatang peliharaan. Laporan pertama infeksi H.heilmani pada manusia adalah pada tahun 1987 dimana didapatkan 3 kasus dari 1300 jaringan biopsi lambung yang diperiksa (Lee et al,1993).

Laporan pertama tentang kasus dispepsia karena H.heilmani di Indonesia dibuat oleh Asuti dkk. dari Mataram (Astuti et al, 1996).

Berbeda dengan H. pylori kuman H.heilmani dapat menembus sel-sel parietal lambung dan masuk dalam jaringan. Kuman ini menimbulkann gastritis kronik dan dapat juga menimbulkan ulkus duodeni. Gastritis yang timbul akibat infeksi H.heilmani lebih ringan dan kuman H.heilmani lebih mudah di eradikasi dibandingkan dengan H. pylori (Lee et al,1993).

23. Bagaimana cara yang baik untuk melakukan biopsi mukosa lambung dengan endoskopi untuk diagnosa infeksi H. pylori ?

Habitat utama kuman H. pylori adalah di daerah antrum lambung. Tetapi penelitian menunjukkan bahwa pada penderita-penderita infeksi H. pylori yang telah mendapat terapi baik berupa obat-obat penekan asam lambung maupun obat-obat antimikroba kuman H. pylori mengadakan migrasi ke atas yaitu ke daerah corpus. Karena itu dalam melakukan biopsi baik dari antrum maupun corpus. Pada penderita yang telah mendapat terapi tidak jarang dari jaringan antrum hasilnya negatif untuk H. pylori tetapi dari jaringan corpus ternyata hasilnya positif. Karena itu sedikitnya harus diambil 2 biopsi dari antrum dan 2 biopsi dari corpus.

24. Apakah kuman H. pylori dapat ditumbuhkan dari tinja ?

Dari suatu penelitian yang dilakukan oleh Hazell didapatkan bahwa kuman H. pylori akan dihambat oleh garam empedu dalam usus, dan karena itu walaupun ada kuman H. pylori dalam tinja tetapi banyak kuman H. pylori yang tidak “viable” dalam tinja. Tetapi pada tahun 1992 Thomas dkk melaporkan keberhasilan untuk menumbuhkan kuman H. pylori dari tinja pada 9 orang dari 23 anak-anak (39%) yang diperiksa di Gambia, Afrika (Thomas et al, 1992). Hal ini memperkuat teori bahwa infeksi H. pylori dapat ditularkan secara fekal-oral.

IX. IMUNOLOGI

1. Bagaimana peran diagnostik serologik dalam diagnosa infeksi  H. pylori ?

Diagnosa serologik infeksi H. pylori dilakukan berdasarkan timbulnya respon imun dari penderita berupa adanya IgM anti-H. pylori, IgA anti-H. pylori dan IgG anti-H. pylori dalam darah. Yang paling banyak dipakai untuk diagnosa adalah IgG anti-H. pylori. IgM anti-H. pylori jarang dapat dideteksi karena hanya muncul pada infeksi akut. Sedangkan yang kita jumpai sehari-hari adalah infeksi kronik.

Anti-H. pylori bukanlah suatu neutralizing antibody. Bila terdapat infeksi H. pylori anti-H. pylori dalam darah umumnya positif, beberapa bulan setelah terjadi eradikasi (umumnya 6 bulan) anti-H. pylori akan menjadi negatif.

IgA anti-H. pylori diperlukan untuk deteksi anti-H. pylori pada bayi. Sebab IgG anti-H. pylori pada bayi berasal dari ibunya bila ibunya  juga menderita infeksi H. pylori.

IgG anti-H. pylori dapat menembus plasenta, sedangkan IgA anti-H. pylori tidak,  karena berat molekulnya tinggi.

IgG anti-H. pylori sangat bermanfaat untuk penelitian seroepidemiologi infeksi H. pylori karena antibodi ini akan tetap positif bila tidak dilakukan eradikasi H. pylori.

2. Saya  dengar bahwa diagnostik serologik anti-H. pylori yang dibuat di suatu negara belum  tentu kalau baik bila dipakai di negara lain ?

Benar, kami mempunyai bukti untuk hal tersebut. Dalam salah satu penelitian kami telah dibuktikan bahwa sensitifitas suatu kit Elisa impor hanyalah 47,7%, sedangkan kit PHA yang dibuat menggunakan antigen lokal sensitifitasnya adalah 93 % (Soewignjo et al, 1995). Sebenarnya hal yang sama juga dilaporkan oleh para peneliti lain, dimana suatu kit Elisa yang terbukti berkualitas tinggi ternyata bila digunakan di suatu tempat lain sensitifitas dan spesifitasnya jelek.

3. Bila kita melakukan pemeriksaan anti-H. pylori pada penderita dispepsia, apa bedanya

penderita yang anti-H. pylori positif dengan anti-H. pylori negatif ?

Adanya anti-H. pylori yang positif menunjukkan bahwa individu tersebut memang mengidap infeksi H. pylori. Walaupun tidak semua individu yang mengidap infeksi H. pylori menunjukkan keluhan atau gejala, tetapi jika dilakukan biopsi mukosa lambung hampir pasti akan didapatkan gastritis kronis secara histologik. Menurut penelitian penderita yang anti-H. pylori positif  jika dilakukan endoskopi ternyata lebih sering ditemukan kelainan endoskopik dibandingkan penderita yang anti-H. pylori negatif.

4. Dikatakan  bahwa hampir pada semua kasus infeksi H. pylori akan menjadi kronik dan tidakakan sembuh bila tidak dilakukanpengobatan. Bagaimana kira-kira mekanismenya?

Memang benar, penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar infeksi H. pylori akan berlanjut menjadi kronik. Hanya sebagian kecil saja penderita yang mengalami infeksi H. pylori dapat sembuh spontan tanpa pengobatan. Hal itu mengherankan karena sebenarnya respon imun tubuh baik lokal maupun sistemik cukup besar, tetapi rupanya respon imun tersebut tidak efektif untuk membunuh kuman H. pylori, karena kuman H. pylori berada di luar jaringan sehingga tidak terjangkau oleh respon imun yang sebagian besar terjadi dalam jaringan. Salah satu kemungkinan penyebab lain adalah ketidakmampuan tubuh untuk mengidentifikasi antigen yang terpenting dari H. pylori (critikal antigen) antara lain karena H. pylori mampu merubah komposisi antigennya (antigenic variation) (Rathbone dan Heatly, 1989).

5. Bagaimana prospek vaksinasi H. pylori ?

Untuk penyakit infeksi yang tersebar begitu luas yang sudah banyak terjadi pada masa anak-anak, apalagi yang berhubungan dengan kemungkinan terjadinya keganasan, vaksinasi sangat penting artinya untuk pencegahan penyakit. Apalagi kita ketahui bahwa eradikasi infeksi H. pylori relatif sulit. Penelitian menunjukkan  bahwa disamping untuk pencegahan ada harapan besar bahwa vaksinasi H. pylori dapat juga dipakai untuk tujuan pengobatan.

Karena infeksi H. pylori terjadi secara oral, maka vaksin H. pylori yang tepat adalah vaksin oral. Penelitian pada binatang percobaan menunjukkan bahwa vaksinasi H. pylori per oral dapat mencegah infeksi H. pylori dengan efektif (Chen et al, 1993, Marchetti et al, 1995).

Demikian pula belakangan ini percobaan binatang menunjukkan bahwa vaksin oral dapat dipakai untuk eradikasi infeksi Helicobacter (Soewignjo et al, 1996; Lee, 1996; Soewignjo et al, 1997).

6. Bagaimana prinsip dari vaksinasi oral untuk H. pylori?

Untuk menghindarkan toleransi oral (oral tolerance) terhadap antigen yang diberikan peroral maka antigen yang dipakai sebagai vaksin diberikan bersama suatu zat yang mampu merangsang respon imun pada mukosa yang sering disebut sebagai “oral adjuvant”.  Oral adjuvant yang paling efektif sampai saat ini adalah toksin cholera subunit B. Dalam vaksinasi H. pylori antigen yang berasal dari kuman H. pylori diberikan bersama toksin cholera subunit B sehingga antigen tersebut dapat merangsang sistem imun pada mukosa saluran makan (antara lain Plaque of  Peyer) dan selanjutnya sel T dan sel B yang telah dirangsang  dalam Plaque of Peyer akan masuk ke dalam sirkulasi umum melalui ductus toracicus. Selanjutnya sel-sel tersebut akan ditahan secara selektif pada jaringan RES yang didapatkan dalam lamina proparia sistem saluran makan dan juga lamina propria sistem-sistem lain (urogenital, repiratorik, jaringan glandular). Dalam jaringan efektor sel-sel tersebut akan mengalami proliferasi klonal dan tumbuh menjadi sel plasma yang akan memproduksi secretory IgA yang spesifik terhadap kuman H. pylori.

7.Apakah  vaksinasi terhadap H. pylori nantinya akan dipakai secarapreventif maupun terapeutik? Bagaimana mekanisme dari vaksinasi  terapeutik?

Benar. Secara preventif mungkin vaksin ini ditujukan pada anak-anak. Sedang secara terapeutik vaksin ini dipakai untuk eradikasi infeksi pada penderita.

Mekanisme vaksinasi terapeutik sebenarnya belum jelas. Tetapi ada suatu teori yang mengatakan bahwa pada infeksi alami respon imun pada jaringan mukosa terhadap infeksi H. pylori sudah terjadi tetapi masih belum adekwat untuk melawan infeksi. Sehingga dalam hal ini vaksinasi merupakan booster yang meningkatkan respon imun dalam mukosa yang akhirnya menjadi efektif untuk melawan infeksi (Lee, 1996).

8. Secara teoritik apakah keunggulan eradikasi H. pylori menggunakan vaksin terapeutik dibandingkan dengan eradikasi menggunakan antimikroba?.

Eradikasi H. pylori menggunakan gabungan antimikroba sering menimbulkan efek samping, dan disamping itu kemungkinan terjadi reinfeksi cukup besar. Sedangkan eradikasi dengan vaksinasi tanpa efek samping dan kemungkinan reinfeksi sangat rendah karena adanya kekebalan yang berlangsung lama.

X. P A T O L O G I

1. Bagaimana pembagian patologik gastritis kronik yang praktis?

Banyak macam pembagian patologik dari gastiris tetapi yang paling praktis adalah pembagian sebagai berikut (Robert, 1993) :

1.Gastritis erosif dan hemorhagik

2.Gastritis non erosif non spesifik

3.Gastritis spesifik

Gastritis erosif dan hemorhagik didiagnosa secara endoskopik, dan sering terjadi pada penderita yang sakit keras (stress ulcer), dan pada penderita yang mendapat NSAID (Non Steroidal Anti Inflamatory Drug).

Gastritis nonerosif nonspesifik adalah suatu diagnosa histologik. Penyebab utamanya adalah infeksi H. pylori. Disini ditambahkan non spesifik karena gambaran histologik yang ada tidak dapat meramalkan penyebabnya dan keadaan klinik yang bersangkutan.

Gastritis spesifik menunjukkan gambaran histologik yang sangat khas, dan kadang-kadang juga menunjukkan gambaran endoskopik yang khas. Tipe ini relatif jarang didapatkan. Salah satu contoh adalah gastritis granulomatosa.

2.Sering disebut-sebut bahwa H. pylori merupakan penyebab utama Gastritis Kronik tipe B. apa maksudnya?

Ada 4 tipe gastritis nonerosif nonspesifik yaitu : tipe antral yang sering disebut tipe B, tipe fundik yang sering disebut tipe A, tipe pangastritis yang mengenai fundus dan antrum, serta tipe gastritis atrofik multifokal.

Gastritis karena infeksi H. pylori terutama mengenai daerah antrum, tetapi seringkali juga mengenai fundus walaupun dalam derajad yang lebih ringan. Jadi sebenarnya tidak semua gastritis akibat infeksi H. pylori adalah tipe B, tetapi bisa juga dari tipe pangastritis (Robert,1993).

3.Bagaimana gambaran histologik mukosa lambung pada gastritis karena infeksi H. pylori?

Gambaran histologik gastritis akibat infeksi H. pylori adalah gambaran gastritis nonerosif nonspesifik yang disertai dengan ditemukannya kuman H. pylori. Sel radang yang sering terlihat adalah campuran sel radang mononuklir dan netrofil dan inilah yang menyebabkan timbulnya istilah kronik aktif. Kedalaman proses gastritis dapat berbentuk gastritis superfisial bila keradangan tidak lebih dalam dari gastric pit dengan kelenjar yang utuh. Pada full thickness mucosal (panmucosal) gastritis keradangan meliputi seluruh ketebalan mukosa tetapi sel-sel kelenjar masih intak. Pada gastritis atrofik terjadi atrofi mukosa serta hilangnya sel-sel kelenjar dan sering terjadi metaplasia intestinal (Robert, 1993).

4. Pewarnaan apakah yang dipakai untuk deteksi H. pylori dalam sediaan histologik?

Sebenarnya dengan pewarnaan Hematosisilin Eosin (HE) biasa ahli patologi yang berpengalaman dapat melihat kuman H. pylori yang bentuknya khas (spiral atau batang bengkok). Dengan pewarnaan HE kuman H. pylori berwarna merah keunguan. Bila meragukan dapat dilakukan pengecatan Gram atau Giemsa. Dengan pengecatan Gram biasa kita dapat melihat jelas kuman H. pylori yang bersifat Gram negatif (berwarna merah), tetapi perubahan yang tampak pada jaringan tidak bisa dievaluasi. Dengan teknik pewarnaan Gram-Twort baik jaringan maupun kuman dapat dilihat dengan jelas.

Dengan pewarnaan perak Warthin-Stary kuman H. pylori dapat dilihat dengan jelas karena kuman tersebut menggembung. Sayang pewarnaan Warthin-Stary rumit, lama dan mahal biayanya. Pada saat ini untuk deteksi kuman H. pylori dalam sediaan histologik yang paling praktis adalah dengan pengecatan Giemsa (Westblom, 1991).

KEPUSTAKAAN

1. Asaka M, Kato M, Kudo M, Katagiri M, Nishikawa K, Koshiyama, Takeda H, Yoshida J, Graham DY. Atrophic Changes of Gastric Mucosa Caused by Helicobacter pylori Infection Rather Than Aging: Studies in Asymtomatic Japanese Aldults, Helicobacter 1996; 1:52-56.

2. Astuti E Y W A, Soewignjo, Muttaqin Z, Muliartha I K G, Budyono M. Pengalaman terapi eradikasi kuman Helicobacter pylori pada beberaa kasus ulkus peptikum dan gastritis kronik. Jurnal RSU Mataram 1994; 6:54-60.

3.Astuti E Y W, Soewignjo, Muttaqin Z, Budyono M, Maswan M, Sumarsidi D, Soesbandoro SDA. Karyawan Rumah Sakit sebagai kelompok resiko tinggi infeksi Helicobacter pylori. Jurnal RSU Mataram 1994; 6:13-21.

4. Astuti E Y W, Soewignjo, Muttaqin Z, Budyono M. Beberapa kasus Dispepsia karena infeksi Helicobacter heilmani di RSU Mataram. Acta Medica Indonesiana 1996; 28:106.

5. Blaser MJ. An Endangered Species in the Stomach. Scientific American  2005; 292 (2) :38-45

6. Borody TJ, Brandl S, Andrews P et al.  High efficacy, Low dose trplpe therapy for Helicobacter pylori. Gastroenterology 102 : A44, 1992.

7. Cammarota G, Cianci R, Cannizzaro O, et al : High-dose versus low-dose clarothromycin in 1-week triple therapy, including rabeprazole and levofloxacin for Helicobacter pylori eradication. J. Clin gastroenterol 2004 Feb; 38(2):110-4

8. Chen MH, Lee A, Hazell S, Hu PJ, Li YY.  Immunization against gastric infection with Helicobacter species-first step in the prophylaxis of gastric cancer. Int Med Microbiol 1993; 280:155-156.

9. Dent JC, Mc Nulty CAM. Culture of H. pylori. Eur J Clin Microbiol Infection Disease. 1988;7:555-568

10. Dooly CP.  Helicobacter pylori and duodenal ulcer. in Marshall BJ, Mc Callum RW, Guerrant RL. Eds. Helicobacter pylori in peptic ulceration, London: Blackwell Scientific Publication, 1991: 129-138.

11. Eurogast study group : An international association between Helicobacter pylori infection and gastrict cancer. Lancet 1993; 341:1359-1362.

12. Ghose C, Prez. GIP, Bello MGD, Pride DT, Bravi CM, Blaser MJ. East Asian genotypes of Helicobacter pylori syrains in Amerindians provide evidence for its ancient human carriage. PNAS, 2002;99;23:15107-15111

13. Glupczynski Y. Culture of Helicobacter pylori from gastric biopsies and antimicrobial supceptibility testing in Lee and Megraud (Eds): Helicobacter pylori : techniques for clinical diagnosis and basic research. W.B. Sounders Co Ltd., Philadelphia 1996:17-32.

14. Goodwin CS, Marshall BJ, Blincow ED et al. Prevention of nitromidazole resistance in Campylobacter pylori by co-asdministration of Colloidal bismuth subcitrate : Clinical and in vitro studies. J Clin Pathol 41 : 207-210, 1988.

15. Goodwin CS, Worsley BW.  Microbiology of Helicobacter pylori. in Dooly C.P., Cohen H. Eds. Gastroenerol Clin N A; 1993; 22:5-20.

16. Hazel SL, Mitchell HM, Hedges M, Shi X, Hu P, Li YY.  Hepatitis A and evidence against community dissemination of Helicobacter pylori via feces. Journ Infec Dis 1994; 170:686-689.

17. Hulst RWMV, Keller JL, Rauws EAJ, Tygat GNJ. Treatment of Helicobacter pylori Infection: A review of the world Literature. Helicobacter 1996; 7:6-19.

18. Jekti DSD. Pengaruh Aerobiosis dan Antibiotik Terhadap Karakteristik; Daya Tahan, Virulensi dan Ultrastruktur Bentuk Kokoid Helicobacter pylori. Disertasi Universitas Airlangga Surabaya, 2003.

19. Kang MS, Park DI, Yun JW, Oh SY, Yoo TW, Park JH, Kim HJ, Cho YK, Sohn CI, Cho YK, Kim BI. Levofloxacin-Azithromycin Combined Triple Therapy for Helicobacter pylori Eradication. Korean J Gastroenterol., 2006;47(1):30-6

20.Kelompok Studi Helicobacter pylori Indonesia (KSHPI). Konsensus Nasional Penanggulangan Infeksi H. pylori. Jakarta 21 Desember 1996.

21. Kersulyte D, Mukhopadhyay AK, Velapatino B, Su W, Pan Z, Garcia C, Hernandez V, et al. Differences in genotypes of Helicobacter pylori from different human populations. J Bacteriol 2000, 182(11):3210-8.

22. Konturek JW. Discovery by Jaworski of Helicobacter pylori and its pathogenetic role in peptic ulcer, gastritis and gastric cancer. J Physiol Pharmacol, 2003 ; 54 Suppl 3 :23-41

23. Lambert JR. The role of Helicobacter pylori in Non ulcer dispepsia : A debate-for. gastroenterol Clin N A, 1993; 22:141-152.

24. Lee A, O’Rourke J. Gastric bacteria other than Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin N A 1993; 22:21-41.

25. Lee A. Vaccination of H. pylori infection-New development and exciting prospects. Lecture in gastric diseases. The stomach 96, Kuala Lumpur 1996: 71-77.

26. Lofeld RJ, Potters HV, Stobberingh E  et al.  Campylobacter associated gastritis with non ulcer dispepsia : A double blind placebo controlled trial with colloidal bismuth subcitrattte Gut 1989: 30:1206.

27. Marchetti M, Arice B, Burroni D.  Development of a mouse model of Helicobacter pylori infection that mimics human disease. Science, 1995; 267:1665-1658.

28. Mahoney MJ, Littlewood JM. Helicobacter pylori in pediatric population. in Rathbone BJ, Heatley RV eds. : Helicobacter pylori. in Gastroduodenal diseases, London : Blackwell Scientific Publication, 1992 : 177-186.

29. Malfertheimer P, Pieramico O. Helicobacter pylori. in Gustavson, Kumar, Graham Eds.: The Stomach. Tokyo : Churchill Livingstone, 1992 : 297-311.

30. Malfertheimer P. Upper gastrointestinal endoscopy: gastroduodenal diseases and Helicobacter pylori, in cotton P.B., Tytgat G.N.J. Williams C.B. Eds : Annual of Gastrointestinal Endoscopy, 7 th Ed. London: Current Science, 1994:29-35.

31. Marshall BJ. Unidentified curved bacillus on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983 : 1273-1275

32. Marshall BJ. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol, 1994; S116-S128.

33. Marshall BJ. Treatment of Helicobacter pylori, in Marshall, Mc Callum, Guerrant (Eds.): Helicobacter pylori in peptic ulceration and gastritis. London: Blackwell Scientific Publication, 1991: 160-183.

34. Marshall BJ. Treatment strategies fo Helicobacter pylori infection Gastroenterol Clin N A 1993; 22:183-198.

35. McColl K, Murray L, Omar E-E, Dickson A, Nujumi AE, Wirz A, Kelman A, Penny C, Jones RK, Hilditch T. Symptomatic Benefit From Eradicating Helicobacter pylori Infection In patients With Nonulcer Dyspepsia. NEJM, 1998; 339;26:1869-1874

36. Megraud F. Epidemiology of Helicobacter pylori infection : Gastroentroenterol Clin N A 1993; 22:73-88.

37. Megraud F. Epidemiology of Helicobacter pylori infection : Where are we in 1995 Eur J gastroenterol Hepatol 1995; 7:292-295.

38. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M, Oakes R, Wilson S, Roalfe A, Bennet C, Forman D. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No. : CD002096. DOI:10.1002/14651858.CD002096.pub4.

39 .Moss SF, Legon S, Bishop AE, Calam J. Effect of Helicobacter pylori on gastric somatostatin in duodenal ulcer disease. Lancet 1992; 340:930-932.

40. Nilsson C, Sillen A, Erikson L, Strand M, Enroth H, Normark S, Falk P, Engstrand L. Correlation between cag Pathogenecity Island Composition and Helicobacter pylori-Associated Gastroduodenal Disease. Infection and Immunity, Nov 2003, p. 6573-6581

41. Palgunadi IG, Soewignjo, Astuti EYWA, Muttaqin Z, Isnaningsih S, Diarti MW, Suryadi P. Eradikasi H. pylori dengan terapi Kuadrupel. Pertemuan Ilmiah Nasional PPHI IX, Kongres Nasional PGI-PEGI VIII, Surabaya September 1997.

42. Peters TM, Owen RJ, Slater E, Varea R, Teare EL, Saverymuttu S. Genetic diversity in the Helicobacter pylori caq pathogenecity island and effect on expression of anti-CagA serum antibody in UK patients with dyspepsia. J Clin Pathol 2001;54:219-223

43. Shalcross TM, Rathbone BJ, Heatley BV. Helicobacter pylori and non ulcer dispepsia. in Rathbone, Heatley. Eds. Helicobacter pylori and gastroduodenal disease. London : Blackwell Scientific Publication, 1992 : 165-176.

44. Siurala M, Varis K, Kekki M. New aspects on epidemiology, genetics, and dynamics of chronic gastritis. Frontier of gastrointestinal research 1980, 6:148-165.

45. Soewignjo, Gunawan S, Muttaqin Z, Muliaty D, Suparyatmo JB, Budyono M, Astuti EYW. Pentingnya antigen strain lokal untuk pembuatan kit diagnostik untuk deteksi antibodi terhadap Helicobacter pylori. Kumpulan makalah Seminar Nasional Helicobacter pylori dan Penyakit Gastroduodenal, Denpasar, 1995: 137-146

46. Soewignjo, Wenny Astuti, Budyono M, Muttaqin Z. Eradikasi infeksi H. pylori dengan Omeprasole dan quinolon, Mataram  1995. Tidak diterbitkan.

47. Soewignjo, Muttaqin Z, Diarti M, Muliartha I KG. Succes of therapeutic oral vaccination to eradicate Helicobacter muridarum infection in mice. Symposium on Infection and Host defence, Nordwijk, The Netherland 1996.

48. Soewignjo, Mutrtaqin Z, Diarti MW, Isnaningsih S. Vaksinasi terapeutik oral menggunakan kuman H. pylori dan toksin cholera sub unit B untuk eradikasi kuman H. pylori pada mencit pengidap infeksi H. pylori. Pertemuan Ilmiah Nasional PPHI IX dan Kongres Nasional PGI-PEGI VIII, Surabaya September 1997.

49. Rathbone BJ, Heatley RV. Immunology of C.pylori infection in Blaser MJ (Ed). Campylobacter pylori in Gastritis and Peptic Ulcer. New York: Igaku Shoin, 1989:135-146.

50. Rauws EA, Langenberg W, Houthof HJ et al : Campylobacter pyloridis associated chronic active antral gastritis. A prospective study  of its prevalence and the effects of antibacterial and antiulcer treatment. Gastroenterology 1998; 94:33.

51. Robert EM, Weinstein WM. Helicobacter pylori Associated Pathology. Gastroenterol Clin NA, 1993; 22: 59-72

52. Rokkas T, Pursey C, Uzoechina E et al. Non ulcer dispepsia and short term De-Nol therapy : a placebo controlled trial with particular refference to the role of Campylobacter pylori. Gut 1998;29:1386.

53. Taley NJ. The role of Helicobacter pylori non ulcer dispepsia : a debate-againts. Gastroenterol Clin N A 1993:22:153-162.

54. Taley NJ, Xia HX. Epidemiology of Helicobacter pylori. Lectures in Gastric Diseases. The stomach 96. Kuala Lumpur 1996: 129-140.

55. Tomb JF, White O, Kerlavage AR, et al. The complete genome sequence of the gastric pathogen Helicobacter pylori. Nature 1997; 388:539-547

56. Tytgat GN, Noach LA, Rauws EA. Helicobacter pylory infection and duodenal ulcer disease. Gastroenterol Clin N A 1993:22:127-139.

57. Thomas JE, Gibson GR, Darboe M, Dale A, Weaver LT. Isolation of Helicobacter pylori from human feces. Lancet 1992; 340:1194-1195.

Van der linden BJ, Sarosiek J, Marshall BJ, Mc Callum RW, Guerrant RL. Routine Endoscope Washing Eliminates H. pylori as detected by PCR. Abstract II of 10 th World Congresses of Gastroenterology, Los Angeles 1994:792p.

58. Vaira D, Malfertheimer T, Megraud F et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection with a new non invasive antigen-based assay. Lancet 1999;354;30-33.

59. Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic Gastritis. Lancet, 1984;1:1273.

60. Westblom TU, Marshall BJ, Mc Callum RW, Guerrant RL Eds. Laboratory diagnosis and handling of Helicobacter pylori in peptic ulceration. London : Blackwell Scientific Publication, 1991:81-91.

61. Willwhite SL, Ferguson DA, Soike DR et al. Increased prevalence of Helicobacter pylori antibodies among nurses. Arch. Intern Med 1993: 153:708-712.

62. Wotherspoon AC, Ortiz-Hidalgo C, Falzon RR, Isaacson PG. Helicobacter pylori associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma. Lancet 1991,46:832-835.

63. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Mosschine A, de Boni M. Regresion of primary low grade B-cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993,342:575-577.

64. Yamaoka Y, Malaty HM, Osato MS, and Graham DY. Conservation of Helicobacter pylori Genotypes in Different Ethnic Groups in Houston, Texas. The Journal of Infectious Disease, 2000;181:2083-6

Prof. DR. Dr. Soewignjo Soemohardjo, Sp.PD-KGEH
Biomedika Hospital
Bung Karno street Num. 143
Mataram West Nusa Tenggara Indonesia
Email   : Soewignjo@gmail.com / klinikbiomedika@yahoo.co.id
Url     : http://biomedikamataram.wordpress.com

Prof. Dr. dr. Soewignjo, Ahli Penyakit hati, bersedia menjawab pertanyaan dan konsultasi dibidang penyakit hepatitis yang disebabkan oleh Virus. Pertanyaan-pertanyaan yang masuk akan dijawab secepat mungkin.
Mohon tidak menggunakan telepon, sms, hanya pertanyaan lewat email yang akan dijawab.

Regards

Prof. DR. Dr. Soewignjo Soemohardjo, Sp.PD-KGEH
Biomedika Hospital
Bung Karno street Num. 143
Mataram West Nusa Tenggara Indonesia
Email : Soewignjo@gmail.com, klinikbiomedika@yahoo.co.id
Url : http://biomedikamataram.wordpress.com

Social Bookmarking

PEMAKAIAN ANTIBIOTIK RASIONAL

Soewignjo Soemohardjo

RUMAH SAKIT BIOMEDIKA MATARAM

PENDAHULUAN

Pada saat ini  banyak macam  antibiotik  tersedia di pasaran . Begitu banyak  macamnya  sehingga kadang-kadang  membingungkan bagi dokter  yang ingin menggunakannya. Apalagi dengan adanya ” tekanan  promosi ” yang sangat gencar, tidak jarang merangsang  pemakaian  antibiotik yang menjurus ke arah  ketidakrasionalan .

Walaupun diagnosa  mikrobiologik hanya dapat dilakukan pada  sebagian kecil kasus penyakit infeksi, tetapi agar kita tetap ada dalam garis pemakaian antibiotik  yang rasional kita harus tetap berfikir secara mikrobiologik. Kalau kita menghadapi suatu penyakit  infeksi dengan berbagai macam  simtomnya  harus kita bayangkan  kira-kira kuman apa yang menyebabkannya gram positif atau gram negatif, ataukah  anaerob/dan terhadap antibiotika yang mana kuman tersebut diperkirakan masih sensitif .

Anggapan  bahwa antibiotik  yang lebih baru  dan lebih  mahal mujarab dari antibiotika  yang sudah lama digunakan  merupakan anggapan  yang salah . Justru banyak antibiotika  yang baru menpunyai spesifikasi tertentu  sehingga  bila  tidak dipergunakan sesuai dengan spesifikasinya maka khasiatnya  tidak seperti  yang diharapkan .

PRINSIP DASAR PENGGUNAAN  ANTIBIOTIK RASIONAL

-          Tepat  indikasi

-          Tepat  penderita

-          Tepat pemilihan jenis antibiotika

-          Tepat dosis

-          Efek samping minimal

-          Bila di perlukan  : Kombinasi yang tepat

-          Ekonomik

Ada beberapa hal penting  mengenai antibiotika yang perlu di ketahui sebelum kita memilih dan menggunakannya yaitu:

1. Sifat aktifitasnya
2. Spektrum
3. Mekanisme kerja
4. Pola resistensi
5. Efek samping

Di samping itu perlu diperhatikan  pengalaman-pengalaman  klinik sebelumnya.

1.    Sifat aktifitasnya

Bakteriostatik : menghambat pertumbuhan kuman dengan cara menghambat   metabolisme kuman

Bakteriosidik : Membunuh kuman misalnya dengan cara merusak dinding sel

Untuk infeksi yang berat apalagi kalau keadaan  pertahanan  tubuh penderita kurang     baik maka sebaiknya  dipilih antibiotik yang bersifat bakteriosidik.

1. Pengetahuan  tentang sifat aktifitas ini juga penting kalau kita ingin menggabung  antibiotika. Pemakaian gabungan antibiotika yang bersifat bakteriostatik bersama  antibiotika  yang  bakteriosidik akan mengurangi  khasiat antibiotika bakteriosidik . Hal ini disebabkan karena antibiotika yang bersifat bakteriosidik umumnya khasiatnya  baik  bila kuman  tersebut membelah  dengan cepat, sedangkan  antibiotik yang   bersifat bakteriostatik  akan menyebabkan  pembelahan  kuman yang menurun  sehingga akan  menghambat khasiat antibiotika yang bersifat bakteriosidik.

2.   Spektrum antibiotika

Spektrum sempit : Hanya menghambat atau membunuh  kelompok kuman tertentu

Spektrum luas : Dapat menghambat baik kuman gram positif maupun gram negatif

Pemakaian antibiotika spektrum sempit dilakukan bila jenis kuman yang menyebabkan infeksi sudah diperkirakan  atau dipastikan. Sedangkan bila jenis kuman tidak dapat dipastikan maka dipakai antibiotika spektrum luas.

3. Mekanisme kerja antibiotika

1. Antibiotika yang menghambat  metabolisme sel kuman

Contoh : Sulfonamid

Trimetophrim

1. Antibiotik yang menghambat sintesis dinding sel kuman

Contoh : Penicillin

Sefalosporin

1. Antibiotik yang mengganggu keutuhan  membran  sel kuman

Contoh : Polimiksin

1. Antibiotik yang menghambat sintesa protein sel kuman

Contoh : Aminoglikosid

Makrolid

Tetrasiklin

Kloramfenikol

1. Antibiotik yang  menghambat sintesa  asam nuleat kuman

Contoh : Rifampisin

Kuinolon

4.  Pola Resistensi

Dalam pemakaian  antibiotika  perlu diperhatikan  pola resistensi kuman setempat, misalnya : Campylobacter jejuni di  Indonesia  masih sensitif terhadap siprofloksasin  tetapi di Thailand banyak resisten terhadap  Siprofloksasin  karena di sana  Siprofloksasin banyak di pakai untuk  terapi STD.

5.  Efek Samping

Ada 3 macam efek samping  yaitu

-    reaksi alergi

-    reaksi idiosikratik

-    dan reaksi  toksik.

Contoh dari reaksi idiosinkratik adalah pemakaian  Primaquin  dapat merangsang  terjadinya anemia hemolitik berat pada individu-individu tertentu. (Blackwater fever)

Contoh reaksitoksik adalah gangguan  pertumbuhan  gigi akibat pemakaian tetrasiklin.

PENGELOMPOKAN JENIS ANTIBIOTIKA

Antibiotika  dapat dibagi menjadi beberapa kelompok utama yaitu :

1. Golongan betalaktam
2. Golongan Aminoglikosida
3. Golongan  Sulfonamid
4. Golongan  Tetrasiklin dan Chloramphenicol
5. Golongan Makrolid
6. Golongan Metronidazol
7. Golongan Rifampisin
8. Golongan Linkosamid
9. Golongan Kuinolon

Kelompok antibiotik  yang  paling banyak  dipakai sehari-hari adalah dari golongan betalaktam dan Aminoglikosida. Berikut akan diuraikan  sifat-sifat  utama dari masing-masing  kelompok :

1.  Golongan Betalaktam :

Yang  termasuk dalam  kelompok ini adalah  :

-          Penicilin

-          Sefalosporin

-          Monobaktam

-          Karbapenem

-          Imipenem

Cara Kerja    : Antibiotika dari golongan  ini bekerja pada dinding  sel kuman .

Salah satu sifat penting  dari  golongan  betalaktam adalah  adanya kemungkinan kepekaan terhadap enzim  betalaktamase yang diproduksi oleh  kuman-kuman tertentu. Enzim betalaktamase dapat merusak cincin betalaktam pada antibiotik tersebut. Kepekaan terhadap enzim  betalaktamase ini berbeda antara jenis-jenis  antibiotika.

Antibiotik jenis betalaktam tertentu juga dapat menghambat kuman yang memproduksi betalaktamase ( Imipenem, Karbepenem, Meropenem)

1. a.     Penisillin

Ada berbagai jenis penisillin :

1. 1. Penisillin spektrum sempit    : Penicillin G

Benzatin Penicillin

Penicillin

2. Penisillin untuk Stafilokokus : Metisilin

Kloksasilin

Flukloksasilin

Kelompok ini stabil  terhadap betalaktamase.

1. 3. Penisillin Spektrum Lebar       : Ampisilin

Amoksisilin

Kelompok ini peka terhadap betalaktamase, dapat di pakai untuk gram positif         dan  gram negatif yang tidak memproduksi  betalaktamase.

1. 4. Penisilin Antipseudomonas     :  Tikarsilin

Sulbenisilin

Carbenisilin

Piperasilin

1. 5. Inhibitor  betalaktamase            : Sul baktam

Monobaktam

Asam Klavulanat

Karbepenem

Imipenem

Meropenem

Beberapa sediaan antibiotik merupakan gabungan antara antibiotik betalaktam dengan inhibitor betalaktamase, misalnya :

Amoksisilin – Clavulanic acid

Ampisilin – Sulbactam

Cefoperazon – Sulbactam

Ticarsilin – Tazaobactam

1. b.    Sefalosporin  :

1. Sefalosporin Generasi pertama  : Sefalotin

Sefradin

Cefazolin                                                                                                                                 Sefalexin

Sefadroksil

Sefalosporin generasi pertama tidak dapat dipakai untuk kuman gram negatif,

Anaerob, dan tidak dapat dipakai untuk Pseudomonas.

1. 2. Sefalosforin Generasi kedua         : Sefamandol

Sefositin

Sefuroksin

Sefaklor

Sefalosforin  Generasi  kedua  lebih tahan terhadap betalaktamase, dibandingkan  dengan Generasi pertama.

1. 3. Sefalosforin Generasi ketiga        : Sefotaksim

Seftriakson

Sefoperazon

Seftasidim

Sefalosporin  generasi ketiga  kebal terhadap betalaktamase .

1. 4. Sefalosporin generasi keempat        :  Sefepim injeksi

Sefpiron injeksi

Cedifnir oral

Cedifnir dibuat khusus untuk kuman stapilococcus aurius.

Sefalosporin generasi keempat lebih kebal terhadap betalaktamase dibandingkan dengan sefalosporin generasi ketiga. Tetapi beberapa tahun belakangan ini ditemukan bahwa sefalosporin generasi kedua, ketiga, dan keempat juga dapat dirusak oleh kuman yang menghasilkan betalaktamase dari jenis extended spectrum betalaktamase.

II.   Aminoglikosid  : Golongan Aminoglikosit mempunyai sifat Nefrotoksik dan   Ototoksik.

-          Streptomisin

-          Gentamisin

-          Tobramisin

-          Netilmisin

-          Amikasin

-          Spektinomisin.

Streptomisin       :  Untuk infeksi paru dan tuberkulosa

Kanamisin          :  Untuk infeksi paru dan gonore

Gentamisin         :  Untuk  infeksi gram negatif

Tobramisin         :  Untuk pseudomonas

Netilmisin           :  Ototoksisitas lebih rendah

Amikasin            :  Dipergunakan untuk kuman yang resisten  terhadap Gentamisin, tobramisin dll.

Spektinomisin    :  Khusus untuk Gonore.

III.  Sulfonamid    :

Pemakainan Sulfonamid  sendirian praktis sudah ditinggalkan karena makin banyak kuman yang resisten. Gabungan Sulfamethoxazole dengan trimetoprim

( Cotrimoxazole ) masih banyak dipakai walaupun sudah makin banyak ditinggalkan karena alasan yang sama. Gabungan ini dipakai untuk :

-          Infeksi saluran kencing bagian bawah yang ringan .

-          Eksaserbasi  bronchitis kronik

-          Deman tifoid  ( bukan pilihan pertama  karena angka resistensi makin meningkat )

-          Terapi  pnemocystis carini  ( Pada penderita AIDS ).

IV.  Tetrasiklin dan Klorampenikol

Tetrasiklin dan Doksisiklin  ( Long  acting )

Karena  banyak kuman  yang kebal terhadap tetrasiklin  maka antibiotik ini relatif jarang dipakai kecuali untuk infeksi-infeksi tertentu.

Infeksi kuman berikut  obat  pilihannya adalah tetrasiklin   :

-          Vibrio Cholera (sekarang banyak strain vibrio cholera yang resisten terhadap tetrasiklin)

-          Ricketsiosis

-          Chlamidia

-          Mycoplasma pnemoniae.

-         

Kloramfenikol dan Thiamphenikol

Indikasi pemakaian  Kloramfenikol semakin sempit dan kini hanya dianjurkan  untuk demam tifoid dan Salmonellosis lainya  serta infeksi H. Influenzae misalnya pada  Meningitis Purulenta.

V.  Makrolid :

-          Eritromisin

-          Spiramisin

-          Roksittromisin

-          Klaritromisin

-          Azitromisin ( Long Acting ).

Makrolid  adalah antibiotika Bakteriostatik untuk kuman Gram Positif. Golongan Makrolid merangsang lambung terutama eritromisin. Makrolid yang baru tidak merangsang lambung dan  lebih poten. Salah satu khasiat penting yang dipunyai klaritomisin adalah kemampuan untuk menghambat pertumbuhan kuman Helicobacter pylori bila digabung dengan antibiotik lain, misalnya Amoksisilin atau Metronidazol.

VI.  Metronidazol

Metronidazol hanya berkhasiat  terhadap kuman-kuman  anaerob dan tidak untuk    kuman  lain. Penyerapannya sangat baik  sehingga kadar dalam  darah  sama tingginya walaupun  diberikan  dalam berbagai macam cara misalnya  parenteral, oral maupun dengan  Suppositoria.

VII. Rifampisin

Sebenarnya banyak kuman yang  peka terhadap Rifampisin yaitu :

-          S. Aureus

-          S. Epidermidis

-          N. Meningitides

-          N. Gonorrhea

-          H. Influenzae

-          Legionella

-          Mycobacterium

Namun karena  kekebalan kuman cepat sekali timbul terhadap Rifampsisin maka antibiotika ini hanya dianjurkan  untuk M. Leprae dan M. Tuberculosis.

Antibiotika ini dapat menimbulkan  Hepatitis pada individu -individu yang peka dan dapat menimbulkan kematian.

VIII.    Linkosamid    :

-          Linkomisin

-          Klindamisin.

Secara teoritik Klindamisin  lebih baik dibandingkan  dengan Linkomisin karena efek  sampingnya lebih rendah, dan khasiatnya lebih baik. Antibiotik ini dipakai untuk kuman anaerobik misalnya  B. fragilis. Antibiotik ini bagus  khasiatnya  untuk abses paru karena  kuman anaerob. Salah satu ciri khas dari antibiotik ini adalah daya tembusnya yang baik  ke dalam tulang .

Pemakaian  Klindamicin harus berhati-hati karena dapat menekan  kuman anaerob dalam saluran  makanan sehingga dapat menimbulkan  enterokolitis Pseudomembran .

IX.     Kinolon       :

-          Asam Nalidiksat

-          Asam Pipemidat

Kedua obat di atas merupakan Kinolon generasi pertama. Kedua obat tersebut hanya dapat dipakai sebagai antiseptik untuk infeksi saluran kemih. Kinolon yang lebih  baru tersebut dengan Fluorokinolon dan mempunyai khasiat yang lebih kuat dibandingkan  Kinolon lama .

Contoh :

-          Siprofloksasin

-          Norfloksasin

-          Ofloksasin

-          Pefloksasin

-          Levofloksasin

-          Gatifloksasin

Kinolon  terutama aktif untuk kuman gram  negatif dan kurang baik khasiatnya untuk  kuman gram positif. Daya tembus kedalaman tulang  baik oleh karena itu  baik untuk Osteomyelitis dengan kuman  penyebab  yang belum diketahui.

Pemakaian   Kinolon dalam klinik  :

-          Infeksi saluran kemih  termasuk Prostat

-          Infeksi saluran nafas bagian bawah

-          STD

-          Infeksi jaringan lunak dan tulang

-          Meningitis pada orang dewasa.

PERAN  PEMERIKSAAN  MIKROBIOLOGIK

DALAM PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

Peranan pemeriksaan  mikrobiologik  sangat besar  artinya  dalam penggunaan antibiotika secara rasional. Sebab dengan adanya  pemeriksaan mikrobiologik maka baik jenis  kuman  maupun pola  kerentanan  terhadap antibiotika akan diketahui  sehingga memudahkan  pemilihan antibiotika. Memang hal ini sangat sulit dilakukan  di Indonesia karena masih  sangat terbatasnya fasilitas laboratorium. Saat ini di Indonesia pemeriksaan  mikrobiologik hanya tersedia  di Rumah  Sakit tipe A dan B, dan harus diakui bahwa motivasi para klinisi  untuk menggunakan pemeriksaan  mikrobiologik  masih sangat  rendah .

Pada petunjuk pemakain  obat  rasional  yang diterbitkan  oleh Departemen  Kesehatan , untuk Infeksi  tersebut  di bawah bila  memungkinkan  perlu di lakukan  pemeriksaan  mikrobiologik

-          Sepsis

-          Meningitis

-          Peritonitis

-          Salmonelosis

-          Keracunan makanan karena bakteri

-          Mionekrosis

-          ISPA

-          Tuberkulosis

-          STD

-          Kandidiasis

PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA  BERDASARKAN ” EDUCATED GUESS “

Dalam keadaan  ideal kuman penyebab  infeksi dapat diketahui  dengan pasti  misalnya dari hasil  pembiakan, demikian  pula  pilihan antibiotika  dapat dilakukan  dengan mudah karena sudah ada hasil  tes  sensitifitas.  Terapi yang didasarkan atas pemeriksaan  mikrobiologik disebut terapi definitif. Tetapi dalam  keadaan  sehari-hari  pemeriksaan mikrobiologik  tersebut tidak dapat  dilaksanakan  karena terbatasnya  fasilitas, atau tidak mungkin  ditunggu  hasilnya sehingga kita harus segera  memberikan  antibiotika. Dalam keadaan ini kita menggunakan  prinsip  ” EDUCATED GUESS ” dengan mempertimbangkan  organ atau sistem  yang kena infeksi, kuman penyebab dan kemudian  menentukan  antibiotika  mana yang paling sesuai .

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganiswara S.G. ( Ed) : Farmakologi dan terapi . Edisi IV, Bagian Farmakologi   Fakultas Kedokteran UI, 1955, Jakarta.
2. Direktorat Jendral Pelayanan Medik  Departemen Kesehatan  Republik Indonesia: Pedoman  Penggunaan Antibiotik Nasional. Edisi 1, 1992, Jakarta.
3. Mandel G. L., Douglas R. G., Bennet J. E., Dolin R. : Principles and Practice Of Infectious Disease : Antimicrobial Therapy 1995 / 1996. Churchill Livingstone, 1995.
4. Tierney L. M., Mc Phee S. J.,Papadakis M. A. : Current Medical Diagnosis and Treatment 35 th Ed. Appleton and Lange, 1996, Stamfod.
5. Chandury A. In vitro activity of Cefpirome A new fourth generation cephalosporin. Indian J. of Medical Microbiology 2003; 21:50-51
6. Tumah H. Fourth-Generation Cephalosporins : In vitro Activity against Nosocomial Gram-Negative Bacili Compared with β-Lactam Antibiotics and Ciprofloxacin. Chemoteraphy 2005;51:80-85

Prof. DR. Dr. Soewignjo Soemohardjo, Sp.PD-KGEH
Biomedical Hospital
Bung Karno street Num. 143
Mataram West Nusa Tenggara Indonesia
Email   : Soewignjo@gmail.com
Url      :  http://biomedikamataram.wordpress.com

Social Bookmarking

Soewignjo Soemohardjo
Rumah Sakit Biomedika Mataram

PENDAHULUAN :

Dyspepsia yang oleh orang awam sering disebut dengan “sakit maag” merupakan keluhan yang sangat sering kita jumpai sehari hari. Sebagai contoh dalam masyarakat di negara negara barat dyspepsia dialami oleh sedikitnya 25% populasi. Di negara negara Asia belum banyak data tentang dyspepsia tetapi diperkirakan dialami oleh sedikitnya 20% dalam populasi umum.

Ada berbagai macam definisi dyspepsia. Salah satu definisi yang dikemukakan oleh suatu kelompok kerja internasional adalah: Sindroma yang terdiri dari keluhan keluhan yang disebabkan karena kelainan traktus digestivus bagian proksimal yang dapat berupa mual atau muntah, kembung, dysphagia, rasa penuh, nyeri epigas¬trium atau nyeri retrosternal dan ruktus, yang berlangsung lebih dari 3 bulan. Dengan demikian dyspepsia merupakan suatu sindrom klinik yang bersifat kronik.

Dalam klinik tidak jarang para dokter menyamakan dyspepsia dengan gastritis. Hal ini sebaiknya dihindari karena gastritis adalah suatu diagnosa patologik, dan tidak semua dyspepsia disebabkan oleh gastritis dan tidak semua kasus gastritis yang terbukti secara patologi anatomik disertai gejala dyspepsia. Karena dyspepsia dapat disebabkan oleh banyak keadaan maka dalam menghadapi sindrom klinik ini penatalaksanaannya seharusnya tidak seragam.

Penelitian menunjukkan bahwa hanya sebagian kecil dari penderita dyspepsia memeriksakan dirinya. Walaupun begitu ternyata dyspepsia memberikan beban ekonomik yang besar baik karena penurunan penghasilan ataupun biaya yang diperlukan untuk pemeriksaan dan pengobatan.

MEKANISME TERJADINYA DYSPEPSIA :

Sampai sekarang mekanisme dari terjadinya dyspepsia belum diketa¬hui jelas. Ada berbagai pendapat mengenai penyebab dyspepsia. Berbagai hal yang dianggap sebagai penyebab dyspepsia misalnya adalah :
- asam lambung
- keradangan
- gangguan motilitas
- alkohol
- rokok
- obat yang merangsang
- makanan yang pedas
Tetapi bukti yang jelas dari peranan hal hal tersebut belum ditemukan. Gejala dyspepsia dapat disebabkan karena keadaan keadaan dalam lambung atau esophagus misalnya :
- Ulkus peptikum
- Dyspepsia non ulkus
- Esophageal reflux
- Gastritis
- Keganasan lambung

Tetapi banyak kelainan diluar lambung yang menimbulkan simptom yang mirip dyspepsia misalnya :
- Penyakit empedu (batu atau keradangan)
- Obat obat
- DM
- Pankreatitis Kronik
- Penyakit Hati Kronik
- Hepatoma

Karena itu dalam evaluasi penderita dyspepsia sering diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan untuk mengkonfirmasikan atau menying¬kirkan dyspepsia misalnya :
- Endoskopi
- Foto saluran makan bagian atas
- Tes fungsi hati
- USG
- Bernstein test
- Monitoring pH
- Pemeriksaan motilitas
- Pemeriksaan Amilase

PEMBAGIAN DYSPEPSIA

Dengan makin banyaknya dilakukan pemeriksaan endoskopi maka dyspepsia dikelompokkan menjadi 2 bagian yaitu dyspepsia organik bila ditemukan penyebab dyspepsia tersebut, dan dyspepsia fungsional bila dengan endoskopi penyebab organic yang jelas tadak ditemukan. Sedang kasus-kasus dyspepsia yang belum dilakukan endoskopi disebut uninvestigated dyspepsia.

DYSPEPSIA FUNGSIONAL
Gejala dyspepsia fungsional (menurut kriteria Roma) :
a. Gejala menetap selama 3 bulan dalam 1 tahun terakhir.
b. Nyeri epigastrium yang menetap atau sering kambuh (recurrent).
c. Tidak ada kelainan organik yang jelas (termasuk endoskopi)
d. Tidak ada tanda-tanda IBS (Irritable Bowel Syndrome)
- symptom tidak hilang dengan defekasi
- tidak ada perubahan frekuensi dan konsistensi tinja.

Mekanisme Terjadinya Dyspepsia Fungsional :
1. Asam lambung
2. Motilitas
- Hipomotilitas antrum : pengosongan lambung terhambat
- Gastrid Accomodation menurun : kemampuan menerima makanan dalam jumlah besar berkurang.
- Gangguan aktifitas listrik pada otot lambung
3. Psikologis
- Anxiety
- Neurotik
- Somatosasi
- Depresi

Gambaran Endoskopi pada dyspepsia yang masih dapat diklasifikasikan fungsional :
• Non erosive gastritis
• Non erosive duodenitis
• Non erosive reflux
Karena korelasi dengan symptom dan PA tidak jelas atau tidak ada. Misalnya kalau dalam endoscopy ditemukan mucosa hiperemis yang secara endoscopik dinamakan gastritik, tetapi masih dikelompokkan kedalam dyspepsia pungsional.

Hanya sebagian kecil penderita dyspepsia yang diperiksa dengan endoskopi. Dyspepsia yang belum dilakukan endoskopi disebut uninvestigated dyspepsia.

DYSPEPSIA ORGANIK
a. Dyspepsia Ulcus
Dyspepsia ulcus merupakan bagian penting dari dyspepsia organik. Di negara negara barat prevalensi ulkus lambung lebih rendah dibandingkan dengan ulkus duodeni. Sedang di Negara berkembang termasuk Indonesia frekuensi ulkus lambung lebih tinggi. Ulkus lambung biasanya dideri¬ta pada usia yang lebih tinggi dibandingkan ulkus duodeni.

Gejala utama dari ulkus peptikum adalah hunger pain food relief. Untuk ulkus duodeni nyeri umumnya terjadi 1 sampai 3 jam setelah makan, dan penderita sering terbangun di tengah malam karena nyeri. Tetapi banyak juga kasus kasus yang gejalanya tidak jelas dan bahkan tanpa gejala. Pada ulkus lambung seringkali gejala hunger pain food relief tidak jelas, bahkan kadang kadang penderita justru merasa nyeri setelah makan.

Penelitian menunjukkan bahwa penyebab utama DU adalah infeksi H. pylori, dan ternyata sedikitnya 95% kasus ulkus duodeni adalah H. pylori positif, sedang hanya 70% kasus ulkus lambung yang H. pylori positif.

b. GERD (Gastroesophageal Reflux Disease)
Dahulu GERD dimasukkan dalam dyspepsia pungsional tetapi setelah ditemukan dasar-dasar organik maka GERD dimasukan kedalam dyspepsia organik. Penyakit ini disebabkan Inkompetensi/relaksasi sphincter cardia yang menyebabkan regurgitasi asam lambung ke dalam esofagus.

Dulu sebelum penyebab GERD diketahui dengan jelas, GERD dimasukkan ke dalam kelompok dyspepsia fungsional. Setelah penyebabnya jelas maka GERD dikeluarkan dari kelompok tersebut dan dimasukkan ke dalam dyspepsia organik.
Gejala GERD :
• Gejala khas, terdiri dari :
- “Heart Burn”
- Rasa panas di epigastrium
- Rasa nyeri retrosternal
- Regurgitasi asam
- Pada kasus berat : ada gangguan menelan
• Gejala tidak khas :
- Nafas pendek
- Wheezing
- Batuk-batuk

Gejala GERD lebih menonjol pada waktu penderita terbaring terlentang dan berkurang bila penderita duduk.

GAMBARAN ENDOSKOPIK
Didapatkan lesi berupa robekan pada daerah spinter esophagus yang dibagi menjadi 4 derajat (Pembagian Los Angeles) :
Grade A :
Robekan mukosa tidak lebih dari 5 mm
Grade B :
Ada robekan mukosa yang lebih dari 5 mm dan kalau ada robekan mukosa di tempat lain tidak berhubungan dengan robekan mukosa yang pertama.
Grade C :
Robekan mukosa pada 1 lipatan mukosa berhubungan dengan lipatan mukosa yang lain tetapi tidak difus.
Grade D :
Robekan mukosa difus.

PENATALAKSANAAN
PENATALAKSAAN DYSPEPSIA ORGANIK
A. DYSPEPSIA ULKUS :

Dasar penatalaksanaan ulkus peptikum adalah obat obat untuk menurunkan asam lambung. Pemberian obat obat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu terapi awal yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dan terapi maintenance untuk mencegah adanya kekambuhan.

Pengobatan awal :
- Antasid : diberikan tiap 4 jam.
- H2 blocker :
- Simetidin : 3 4 x 200 mg atau 2 x 400 mg atau 800 mg malam hari.
- Ranitidin : 2 x 150 mg atau 300 mg malam hari
- Famotidin : 2 x 20mg atua 40 mg malam hari.
- Penghambat pompa proton : tidak digunakan untuk pengobatan maintenance.
- Omeprasol : 20 mg sebelum makan pagi
- Lanzoprazole : 30 mg sebelum makan pagi

Lama pengobatan awal : Tukak lambung : 12 minggu
Tukak duodeni : 8 minggu

Pengobatan maintenance :

Setengah dosis awal diberikan selama 6 12 bulan. Pengobatan maintenance diberikan untuk mencegah kekambuhan. Untuk pengobatan maintenance tidak dipergunakan penghambat pompa proton.

Untuk kasus kasus ulkus peptikum dengan H. pylori positif yang dilakukan eradikasi H. pylori, dan eradikasi tersebut berhasil, tidak diperlukan lagi terapi maintenance.

Terapi tambahan :

- Memperbaiki ketahanan mukosa misalnya :
Surface coating agent : Sukralfat
- Obat obat anti cholinergik : Pirenzepine

B. GERD
A. Farmakoterapi
- H2 Blocker
- PPI
- Prokinetik
- Metoclopramid
- Domperidon
- Cizapride
- Hindari obat anti cholinergic
B. Perubahan Diit
a. Kurangi porsi makan
b. jangan makan dalam 2 jam sebelum tidur.
c. hindari makanan tinggi lemak, alkohol, coklat dan peppermint
C. Perubahan gaya hidup
Yang harus dihindari :
- pakaian ketat terutama sabuk
- obesitas
- konstipasi
- makan berlebihan
- hindari latihan berat setelah makan
- Tidur dengan bantal tinggi
C. PENATALAKSANAAN DYSPEPSIA FUNGSIONAL

Dasar pengobatan dyspepsia yang dipakai sampai sekarang adalah hilang atau berkurangnya rasa sakit (relief) yang terjadi setelah pemberian antasid atau obat obat penekan asam lambung. Kedua macam obat tersebut bersifat simtomatik. Disamping itu ada beberapa terapi simtomatik yang berbeda antara satu tipe dyspepsia dengan tipe lainnya.

Terapi Dyspepsia Fungsional :
1. Farmakologis
- pengobatan jangka lama jarang diperlukan kecuali pada kasus-kasus berat. (regular medication)
- mungkin perlu pengobatan jangka pendek waktu ada keluhan. (on demand medication)
2. Psikoterapi
- Reassurance
- Edukasi mengenai penyakitnya
3. Perubahan diit dan gaya hidup
- Dianjurkan makan dalam porsi yang lebih kecil tetapi lebih sering.
- makanan tinggi lemak dihindarkan

UNINVESTIGATED FUNGSIONAL DYSPEPSIA
Untuk memudahkan penatalaksanaan, uninvestigated dyspepsia dibagi menjadi tiga tipe yaitu :

1. Ulcer like :
Nyeri epigastrium dengan gejala hunger pain food relief. Nyeri berkurang bila diberikan antasid. Rasa nyeri tengah malam. Penderita dyspepsia “ulcer like” tidak selalu menderita ulcus, tetapi hanya suatu tanda dari hiperchlorhidria.
2. GERD Like
Gejala seperti GERD, misalnya heartburn yang menonjol.
3. Tipe dysmotility/hypomotility :
Gejala berhubungan dengan proses pengosongan lambung yang kurang berupa rasa kembung dan meteoristik, distensi, nausea atau muntah.
4. Tipe campuran
Gabungan dari gejala 1 dan 2

Terapi Farmakologik :
- H2 Blocker
- PPI
- Prokinetik
- dll
Lama terapi empirik :
1 ½ bulan – 2 bulan bila berhasil dapat diteruskan. Bila tidak endoskopi

Pemilihan obat untuk Uninvestigated dyspepsia
a. GERD Type : H2 blocker / PPI + prokinetik
b. Ulcer Type : H2 Blocker/PPI
c. Dismotility
Hipomotility : Prokinetik
Hipermotility : Spasmolytic atau anti cholinergic

HUBUNGAN DYSPEPSIA DAN INFEKSI H. PYLORI

Infeksi H. pylori diketahui merupakan penyebab utama dari gastri¬tis kronik aktif, ulkus peptikum, MALT Lympoma dan kanker lambung type Intestinal. Dapat disimpulkan bahwa infeksi H. pylori merupakan penyebab dyspepsia kronik.

Infeksi H. pylori dan gastritis kronik aktif :

Penelitian menunjukkan bahwa pada hampir semua individu yang mengidap infeksi H. pylori bila dilakukan biopsi mukosa lambung selalu akan didapatkan gambaran histologik Gastritis kronik aktif walaupun mungkin secara individu tidak menunjukkan tanda tanda dyspepsia. Bila infeksi itu berhasil dihilangkan dengan eradikasi maka gambaran histologi mukosa akan normal kembali.

Infeksi H. pylori dan keganasan lambung :

Gastritis kronik aktif akibat infeksi H. pylori akan berlanjut menjadi gastritis atrofik yang selanjutnya menjadi gastric atrophy yang kemudian akan berlanjut menjadi keganasan lambung. Sejak tahun 1994 WHO telah mengakui infeksi H. pylori sebagai karsinogen kelas a (definite) setaraf dengan Hepatitis B dan C untuk Kanker Hati Primer.

Mekanisme terjadinya ulkus duodeni karena infeksi H. pylori :

Adanya infeksi H. pylori kronik menimbulkan gangguan fungsi sekretorik lambung misalnya terjadi hipergastrinemia dll yang menyebabkan hiperasiditas dalam lambung dan duodenum. Hiperasidi¬tas dalam duodenum merupakan suatu keadaan yang memungkinkan hidupnya epitel sel lambung dalam duodenum dan menyebabkan per-pindahan sel sel mukosa lambung kedalam duodenum yang disebut “gastric metaplasia”. Dengan adanya metaplasia yang berbentuk pulau pulau mukosa lambung dalam duodenum maka kuman kuman H. pylori dapat hidup di dalam duodenum pada pulau pulau sel lambung tersebut. Selanjutnya terjadi keradangan pada pulau pulau terse-but dan diikuti dengan terjadinya ulkus ditempat yang sama.

Mekanisme terjadinya ulkus lambung pada infeksi H. pylori :

Pada ulkus duodeni H. pylori berada di antrum. Pada ulkus lambung terjadi atrofi korpus sehingga produksi asam lambung cenderung berkurang. Suasana keasaman yang menurun ini menyebabkan perpin¬dahan epitel mukosa usus kedalam lambung yang disebut “metaplasia intestinal”. Ulkus timbul pada epitel mukosa lambung diperbatasan dengan daerh yang mengalami metaplasia intestinal.
INDIKASI ERADIKASI H. PYLORI

Indikasi kuat eradikasi H. pylori adalah kasus-kasus Ulkus Duodeni dan ulkus lambung dengan H. pylori positif baik yang masih aktif maupun yang tidak aktif.. Eradikasi H. pylori tersebut dilakukan untuk mencegah kekambuhan.
Indikasi lain eradikasi H.pylori adalah
- gastritis hipertrofik
- gastritis atrofik
- gastritis erosiva
- Mucosal Associated Lymphoid Tissue (MALT) Lymphoma
Belakangan ini banyak ahli yang memberikan terapi eradikasi untuk dyspepsia fungsional yang Hp positif, walaupun hanya sekitar 10% yang symptomnya bisa hilang.

ERADIKASI H. PYLORI :

Beberapa macam protokol eradikasi H. pylori yang ada saat ini adalah :

Bismuth triple therapy

Bismuth 120 mg 4ddI
Tetrasiklin 250 500 mg 4 ddI
Metronidasol 250 500 mg 4 dd I selama 2 minggu
atau
Bismuth 120 mg 4 dd I
Amoksisilin 250 500 mg 4 dd I
Metronidasol 250 500 mg 4 dd I selama 2 minggu

PPI dual therapy

Amoksisilin 500 mg 4 dd I
Omeprazol 20 40 mg selama 2 minggu
atau
Klaritromisin 500 mg 2 dd I
Omeprazol 20 40 mg selama 2 minggu

H2RA triple therapy

Ranitidin 1 dd 300 mg
Amoksisilin 750 mg 3 dd I
Metronidasol 500 mg 3 dd I selama 2 minggu

- PPI triple therapy

Klaritromisin 2 dd 250 mg/2 dd 500mg
Omeprazol 1 dd 20 mg atau 2 dd 20 mg
Metronidazol 2 dd 250 mg atau 2 dd 500 mg selama 1 minggu
atau
Klaritromisin 2 dd 250 mg/2 dd 500mg
Omeprazol 1 dd 20 mg atau 2 dd 20 mg
- Tinidazol 2 dd 500 mg selama 1 minggu

Quadruple therapy
Bismuth triple therapy + Omeprazol 2 dd 20mg selama 1 minggu.

Pada saat ini protokol yang hasilnya cukup baik adalah protokol triple. Protokol dual kurang memuaskan. Sedang protokol quadruple dipakai bila terjadi kegagalan dengan protokol yang lain.

KAPAN SUATU KASUS DYSPEPSIA PERLU DIENDOSKOPI ?

Kebanyakan ahli berpendapat bahwa suatu kasus dyspepsia yang telah diberikan terapi konvensional yaitu antasid dan H2 blocker dan tidak berhasil perlu dilakukan endoskopi. Demikian pula penderita dengan alarm symptom, misalnya umur > 45 th, perdarahan, berat badan yang menurun.

DAFTAR KEPUSTAKAAN :

1. Chelwan P.: Long term management of Peptic ulcer disease. JAMA 1996; 12 Suppl: 30 32.
2. Lam S.K.: Etiology and Mechanism of Dyspepsia. JAMA, 1996; 12 Suppl.: 33 34.
3. Lambert J.R.: The role of Helicobacter pylori in Non Ulcer dyspepsia : A debate for. Gastroenterol Clin NA 1993:141 152.
4. Maltfertheimer P., Pieramico O.: Helicobacter pylori in Gus¬tavson, Kumar, Graham (Eds.): The Stomach. Churchill Living¬stone, London 1992:397 312.
5. Marshall B.J.: Treatment of Helicobacter pylori. in Marshall, Mc Callum, Guerrant (Eds.): Helicobacter pylori in peptic ulceration and gastritis. London: Blackwell Scientific publi¬cation 1991: 160 186.
6. Van Ness M.M., Chobanian S.J.: Manual of Clinical Problems in Gastroenterology. Little, Brown and Co, Boston 1994.
7. Van der Hukst R.V.M., Keller J.J., Rauws E.A.J., Tytgat G.N.J.: Treatment of Helicobacter pylori infection. Helico¬bacter 1996; 1:6 19.
8. Distrutti E.; Fiorucci S.; Hauer S.K.; Pensi M.O.; Vanasia M.; Morelli A. Effect of acute and chronic levosulpiride administration on gastric tone and perception in functional dyspepsia. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2002; 16:613-622.
9. Veldhuyzen S J, Flook N, Chiba N, Armstrong D, et al. An evidence-based approach to the management of uninvestigated dyspepsia in the era of Helicobacter pylori. CMAJ 2000 June 13; 162(12):S3-S23

10. Arents N L A, Thijs JC, Kleibeuker J H. A rational approach to uninvestigated dyspepsia in primary care : review of the literature. Medical Journal 2002; 78:707-716
Prof. DR. Dr. Soewignjo Soemohardjo, Sp.PD-KGEH
Biomedical Clinic
Bung Karno street Num. 143
Mataram West Nusa Tenggara Indonesia
Email   : Soewignjo@gmail.com
Url      :  http://biomedikamataram.wordpress.com

Social Bookmarking

KARENA HEPATITIS B

Soewignjo Soemohardjo, Stephanus Gunawan, dan Baskoro Tri Laksono

Rumah Sakit Biomedika Mataram

INTRODUKSI

Sebagian besar sirosis hati di Indonesia disebabkan karena infeksi virus hepatitis B. Karena itu dalam tulisan ini pembicaraan kita batasi pada sirosis karena hepatitis B.

Kebanyakan dokter yang merawat pasien dengan sirosis akibat hepatitis B hanya memberikan obat-obat berupa hepatoprotektor atau vitamin atau memberikan diuretik jika pasien udema. Sebenarnya banyak dokter tidak tahu pada tingkat apa pasien sirosis tersebut, apakah yang masih bisa dilakukan terhadap pasien tersebut. Dan yang menjadi kebiasaan bagi banyak dokter adalah memberikan berbagai larangan dietaris yang diberikan kepada pasien sirosis hati yang sudah mempunyai nafsu makan yang kurang. Sebagai contoh keharusan mengurangi lemak. Apakah sesungguhnya larangan-larangan itu bermanfaat? Menurut pendapat para ahli lemak tidak usah dipantang pada penderita sirosis⁽¹⁾.

Banyak dokter yang merawat pasien dengan sirosis tidak tahu apa penyebab dari sirosis itu, pada tingkat apa pasien menderita sirosis, dan apakah ada gunanya obat yang diberikan. Sebagai contoh akan dikemukakan satu contoh anekdotal:

Seorang penderita berumur 50 tahun yang merupakan seorang pengusaha sukses datang kepada seorang dokter senior dengan diagnosa sirosis hepatis. Keluhan utama dari pasien adalah kadang-kadang kakinya bengkak. Pada pemeriksaan fisik  hepar tidak teraba. USG: pra sirosis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan bilirubin direk 0,12mg %, bilirubin total 1,1mg %,  SGOT 50 IU/l SGPT 60 IU/l, albumin 4,2g%. Pemeriksaan serologik menunjukkan HBsAg positif, HBeAg negatif, anti HBe positif. Kesimpulan dokter yang disampaikan kepada pasien bahwa penderita memang menderita pra sirosis akibat hepatitis B. Tetapi tidak perlu kuatir karena virusnya sudah tenang. Cukup diatasi dengan banyak istirahat dan makan dengan gizi baik, hindari lemak, dan diberikan obat-obat hepatotropik yang mahal.

Komentar: keadaan seperti ini memang harus diakui banyak terjadi di mana-mana tetapi di zaman modern seperti sekarang di mana kita semua seharusnya tahu bahwa HBeAg dan anti HBe saja tidak bisa dipakai sebagai faktor yang menentukan aktivitas penyakit. Apakah fair pasien tersebut mendapat terapi hanya begitu. Sedangkan penderita mampu membiayai pengobatan yang lebih bermanfaat dan lebih efektif.

Seharusnya penderita diberitahu bahwa panderita memang menderita pra sirosis karena hepatitis B dan bila mungkin diminta untuk pemeriksaan DNA VHB kuantitatif. Bila memang didapatkan HBV DNA yang positif apalagi jika jumlahnya di atas 10⁵ kopi/cc maka penderita dalam posisi emergensi untuk mendapatkan obat analog nukleosid. Tindakan itu mungkin bisa menunda sirosis dan akan memperbaiki fungsi hati  dan memperbaiki kualitas hidupnya. Penderita sirosis perlu mendapat informasi  terutama menghindari obat-obat hepatotoksikdan alkohol, disamping itu harus ditekankkan bahwa pasien harus mendapat asupan gizi yang cukup, sehingga istilah diet hati tidak berlaku. Penderita sirosis baru perlu mendapat diet ketat pada saat dia mengalami hematemesis untuk mencegah timbulnya hepatik ensefalopati.

Pengalaman sehari-hari menunjukkan banyak dokter yang seolah-olah memberikan kesimpulan bahwa sirosis terjadi akibat kesalahan dietaris dan hanya berputar di daerah itu saja. Sebenarnya perlu dicari apakah penyebab sirosis tersebut. Apakah hepatitis B, C, atau virus yang tidak terklasifikasi. Bila semuanya negatif berarti penyebabnya tidak diketahui atau sirosis kriptogenik. Dan untuk menghadapi kasus semacam ini memang tidak banyak yang bisa kita lakukan karena kita tidak bisa memberikan terapi kausal.

DIAGNOSA

Diagnosa penderita sirosis hepatis yang sudah parah tidak sulit, misalnya dengan adanya asites, udem kaki, ikterus, dan hepar yang teraba dengan konsistensi keras. Yang menjadi masalah adalah pasien-pasien pada awal sirosis dan pasien-pasien bukan sirosis yang didiagnosa sebagai sirosis. Seorang penderita dengan awal sirosis kadang-kadang tidak menujukkan gejala apapun dan baru dengan pemeriksaan yang teliti baru akan ditemukan bahwa penderita mengalami sirosis⁽²⁾. Pada penderita yang sama sekali secara fisik normal, diagnosa sirosis dapat dilihat melalui USG, antaralain dengan terlihatnya hepar dengan permukaan yang kasar, bertepi tumpul. Kadang-kdang sangat sulit dibedakan pasien sirosis yang masih ringan yang sering di dalam istilah USG disebut sebagai CLD (chronic liver disease). Pasien dengan tanda-tanda CLD harus tetap dicurigai menderita sirosis dan justru pada pasien-pasien yang belum terlalu jauh stadiun sirosisnya terapi akan banyak berhasil. Sebaliknya harus sangat berhati-hati untuk menegakkan diagnosa early sirosis hanya dengan USG saja.

Tidak jarang kita menerima bacaan USG sebagai berikut: didapatkan hasil parenkim hepar yang hiperechoic. DD/ sirosis dan fatty liver. Sebenarnya DD/ semacam ini tidak boleh dibuat karena kedua penyakit mempunyai gambaran USG yang bertentangan. Tetapi hal itu merupakan fakta yang banyak terjadi di tempat praktek. Seharusnya sirosis dan fatty liver tidak dikontraskan secara USG, karena ada hal-hal tertentu yang menjadi ciri khas sirosis hati maupun fatty liver, Misalnya pada perlemakan hati terdapat gambaran hiperechoic yang difus sedang pada sirosis hati didapatkan gambaran hiperechoic yang tidak difus atau heterogen. Pada perlemakan hati umumnya didapatkkan permukaan hati yang rata sedangkan pada sirosis didapatkan permukaan hati yang tidak rata. Pada perlemakan hati umunya tepi hati tajam, sedangkan pada sirosis hati didapatkan tepi hati yang tumpul. Pada pasien dengan perlemakan hati didapatkan gambaran dinding saluran darah yang tidak tegas sedang pada sirosis hati gambar saluran darah tampak tegas dan pada keadaan lanjut, pembuluh darah berkelok-kelok. Yang paling penting pada perlemakan hati didapatkan hepatorenal kontras yang positif yang tidak selalu didapatkan pada sirosis hati. Akibat kesalahan-kesalahan diagnostik dari untrasonografi sering membingungkan dokter yang meminta pemeriksaan. Tidak jarang seorang yang menderita fatty liver didiagnosa sebagai sirosis hati akibat pemeriksaan ultrasonografi yang salah sehingga penderita mendapatkan pengobatan yang tidak perlu, disamping akibat-akibat psikologis karena diagnosa yang keliru tersebut.

Dalam melakukan pemeriksaan USG, seorang sonografer harus menguasai patofisiologi penyakit hati. Misalnya, dalam suatu bacaan USG didapatkan asites dengan gambaran early sirosis. Bacaan ini sangat aneh karena early sirosis tidak disertai asites kecuali jika asites tersebut disebabkan oleh penyakit lain selain sirosis yang harus dapat ditunjukkan dengan tanda-tanda lain. Dalam mendiagnosa sirosis hati, pemeriksqaan laboratorium yang diperlukan adalah bilirubin, SGOT, SGPT, albumin, di samping HBsAg dan anti HCV. Pada umumnya penderita sirosis yang secara klinis jelas, akan menunjukkan kadar albumin yang sedikit di bawah normal. Hal itu akan lebih didukung jika ada kenaikan kadar SGOT dan SGPT apalagi jika di atas 2x nilai normal. Bila didapatkan HBsAg yang positif, sebaikna diteruskan dengan HBeAg dan anti HBe. Bila didapatkan HBeAg positif, ini merupakan indikasi pengobatan antiviral. Bila SGoT dan SGPT normal, HBeAg negatif dan anti HBe positif, maka dapat dikatakan bahwa pasien ini menmderita sirosis dan juga carrier HBsAg inaktif. Bila HBeAg negatif dan anti HBe positif, kita harus berhati-hati, karena mungkin kita menghadapai pasien dengan pre-core  mutant. Dalam hal ini diperlukan pemeriksaan HBV DNA kuantitatif. Bila HBV DNA kuantitatif positif dengan kadar HBV DNA 10⁵ kopi/cc atau lebih maka penderita perlu mendapat terapi antiviral. Dalam menegakkan diagnosa sirosis hepatis karena hepatitis B memang tampak banyak tes yang diperlukan dan tentunya siapa yang perlu dites harus diperhatikan secara ekonomik. Misalnya jika seseorang yang secara ekonomik tidak mungkin mendapoat terapi antiviral yang lama, tidak perlu diperiksa HBV DNA kuantitatif.

Apakah sirosis  masih aktif atau sudah tenang?

1. Sangat perlu diketahui apakah sirosis hati masih aktif atau sudah in aktif. Salah satu tanda yang mudah untuk mengetahui apakah sirosis masih aktif atau tidak adalah dengan melihat kadar   SGOT dan SGPT. Bila kadar SGOT dan SGPT masih diatas normal, apalagi kalau masih diatas dua kali harga normal tertinggi maka proses sirosis hati belum tenang^(2,3).

Bila didapatkan tanda-tanda  proses sirosis belum tenang, maka harus dicari sebabnya. Biasanya penyebabnya adalah masalah virologik.

PENATALAKSANAAN SIROSIS AKIBAT HEPATITIS B

1. Penatalaksanaan diet, misalnya mengusakan diet yang tinggi kalori dan tinggi protein. Sedangkan lemak bebas dikonsumsi sesuai selera, menghindari obat-obat hepatotoksik. Bila didapatkan udema atau asites maka asupan garam dikurangi.
2. Penatalaksanaan virologik
   1. Apakah penderita memang perlu mendapatkan obat anti virus, mulai kapan sampai kapan. Penelitian menunjukan bahwa lamivudin dapat dipakai pada penderita sirosis decompensata dengan DNA VHB yang positif. Sebagian besar pasien mengalami perbaikan penyakit hati dan menurunkan skor Child-Turcotte-Pugh(CTP), yang disertai dengan penurunan kebutuhan transplantasi hati pada penderita sirosis yang mendapatkan terapi Lamivudin sedikitnya selama 6 bulan. Pengobatan antivirus harus segera diberikan pada pasien sirosis dengan HBeAg positif. Demikian pula obat itu harus diberikan bila didapatkan kadar HBV DNA diatas 10⁵ kopi/cc  tanpa melihat hasil HBeAg. Untuk penderita dengan HBV DNA positif dengan kadar DNA dibawah 10⁵ kopi/cc  banyak sarjana yang juga menganjurkan terapi antiviral^(3,4). Penelitian menunjukkan bahwa obat-obat antiviral banyak memberikan manfaat untuk penderita sirosis baik yang HbeAg – dan anti HBe + (precore mutan)⁽⁵⁾.

Sebelum memulai pengobatan antiviral pada sirosis perlu diketahui bahwa pengobatan praktis adalah diberikan seumur hidup kecuali bila dapat dibuktikan bahwa kadar HBV DNA tetap negatif dalam jangka yang lama karena kalau diberhentikan dapat terjadi reaktivasi hepatitis B yang fatal ⁽⁴⁾. Karena itu jangan memberikan obat-obat anti viral kepada pasien sirosis kalau tidak yakin bahwa pasien dapat membiayai pengobatan seumur hidup.

1. 1. Jenis obat antivirus yang dipilih. Ada beberapa macam obat yang beredar di Indonesia yaitu: Lamivudine, Adefovir, Telbivudin dan Entecafir. Di Indonesia Lamivudin beredar dengan nama dagang 3TC sedang Adefovir dengan nama dagang Hepsera, Telbivudin beredar dengan nama dagang Sebivo. Banyak penelitian menunjukan bahwa pemberian Lamivudin untuk pasien-pasien sirosis memperbaiki fungsi hati dengan hilangnya gejala-gejala sirosis misalnya: udem, asites, dan hipoalbuminemi. Bahkan salah satu penelitian menunjukan bahwa pemberian Lamivudin mengurangi angka kejadian hepatoma ⁽⁴⁾. Sayang resistensi terhadap Lamivudin cepat terjadi ⁽⁶⁾.  Karena obat anti virus yang akan diberikan kepada pasien sirosis akan diberikan dalam jangka yang lama, maka obat yang  terpilih adalah Entecafir yang di Indonesia beredar dengan nama dagang Baraclud. Obat tersebut angka resistensinya lebih rendah dibandingkan dengan Lamivudin dan Telbivudine. Untuk pasien yang belum pernah mendapat obat antiviral sebelumnya dosis yang diberikan adalah setengah miligram tiap hari. Sedang untuk penderita yang sebelumnya sudah dapat obat antivirus jenis lain dosis yang dianjurkan adalah satu miligram tiap hari. Penelitian menunjukan bahwa kasiat entecafir lebih baik dibandingkan dengan lamivudin disamping angka kekebalan lebih rendah ⁽⁷⁾. Adefovir hanya dipakai bila ada tanda-tanda ada kekebalan terhadap analog necleuside yang lain karena nefrotoksik.

Adakah masih ada tempat untuk PEG Interferon dalam therapi sirosis akibat hepatitis B? pada perinsipnya Interferon tidak boleh diberikan untuk sirosis dicompensata karena bisa menyebabkan gagal hati. PEG Interferon dapat diberikan untuk pasien-pasien sirosis dini dengan kadar SGOT SGPT diatas dua kali harga normal tetapi kurang dari lima kali  lipat dari harga normal tertinggi untuk penderita sirosis hati dengan HBeAg positif. Penelitian menunjukan bahwa masih ada tempat untuk PEG Interveron pada pasien dengan sirosis hati dini yang harus dipilih dengan hati-hati ⁽⁶⁾.

1. 1. Bagaimana kita harus melakukan follow up pengobatan virologik.

Kasiat positif pengobatan antiviral sangat tergantung dari porsi sel-sel hepar yang normal, yang pada penderita sirosis hati mengalami kompensasi karena bagian-bagian lain dari sel hati rusak akibat sirosis. Sel-sel hati yang masih normal tersebut terkena infeksi virus, dan bila diberikan obat anti virus maka diharapkan pungsi kompensasi akan jauh lebih baik. Tetapi bila bagian-bagian sel hati yang masih normal tinggal sedikit maka kasiat positif dari pengobatan antivirus tidak akan tanpak, atau hanya sedikit dapat dilihat⁽⁸⁾.

Follow up dilakukan tiap bulan untuk meniali kasiat antiviral tersebut. Kalau didapatkan udema atau asites biasanya berkurang atau hilang tanpa terapi diuretika. Demikian pula kadar albumin akan meningkat walaupun tidak diberikan infus albumin.

1. Pengobatan komplikasi, misalnya udem, asites, hipoalbuminemia, dan mencegah serta mengatasi perdarahan varises. Pengobatan komplikasi terpenting adalah mengatasi perdarahan varises.

Tindakan pada perdarahan varises

Dulu pada penderita yang mengalami perdarahan saluran makan bagian atas,  para ahli melakukan endoscopi darurat pada waktu perdarahan akut, tetapi endoskopi darurat  hanya bisa dilakukan para endoskopis yang sangat berpengalaman. Bila di dalam endoscopy didapatkan varises maka dilakukan sklero terapy, tetapi tindakan ini bukan tindakan yang mudah karena lapangan pandang dipenuhi dengan darah. Sampai sekarang filosofi  untuk melakukan endoskopi secepat mungkin masih harus dipegang oleh para endoskopis ⁽⁹⁾. Pemberian obat-obat seperti somatostatin atau sandostatin hanya bertujuan supaya perdarahan berhenti sebentar dan kita segera dapat melakukan endoskopi dan ligasi varises. Jangan sekali-kali menunda endoskopi dan menunggu perdarahan berhenti dalam waktu lama, sebab perdarahan bisa terjadi lagi. Bila anda menunda endoskopi mungkin anda tidak akan pernah bisa melakukan endoskopi lagi karena pasien menjadi jelek atau meninggal. Hal ini disebabkan karena dalam waktu singkat hematemesis atau melena akan memberikan pengaruh metabolik dan neurologik terutama menyebabkan ensefalopati, sedangkan bila perdarahan segera teratasi pengaruh itu tidak akan terjadi. Untuk menghentikan perdarahan varises diberikan Octreotide (Sandostatin) dengan cara dan dosis pemberian 25 mikrogram/jam (3 ampul dalam 500cc salin = 12 tetes/menit). Somatostatin dengan cara dan dosis pemberian 3,5mcg/kgBB yang setara dengan 250mcg bolus intravena, diberikan selama 1 menit, segera diikuti dengan pemberian 3,5mcg/kgBB/jam atau 1 ampul ukuran 3mg selama 12 jam. Keduanya diberikan bersama-sama sedikitnya 48 jam dan maksimal 5 hari. dari sini dapat kita lihat bahwa endoskopi baru bisa dilakukan 48 jam setelah pemberian octreotide atau somatostatin. Dan yang sangat penting setelah 5 hari pemberian octreotide atau sansostatin tidak banyak gunanya.

Dulu sebelum ditemukan samostatin untuk mengatasi perdarahan varises digunakan Vasopressin dan Telipressin. Tetapi sekarang obat-obat itu sudah digantikan oleh somatostatin atau octreotide.

Disamping obat-obat suntikan yang dipakai dalam jangka pendek perlu juga penderita diberikan obat-obat oral yang diminum jangka panjang bahkan seumur hidup, yang terpenting adalah Beta blocker selektif. Beta blocker yang dapat diberikan adalah propanolol dan nadolol. Obat ini terbukti efektif untuk mencegah perdarahan varises pertama maupun perdarahan ulangan ^(10,11). Salah satu indikator efektifitas obat ini adalah penurunan denyut nadi sebanyak 25% dibandingkan sebelum minum obat. Sebaiknya beta blocker ini dikonsumsi untuk seterusnya; dengan dosis yang tertinggipun dapat ditoleransi oleh penderita. Kesalahan yang paling sering dilakukan oleh para dokter adalah memberikan beta blocker dalam dosis yang terlalu rendah yang tidak mempengaruh tekanan portal. Dosis yang  paling banyak dipakai adalah 3 x 40mg. Propranolol diminum segera setelah pasien dipastikan menderita perdarahan varises esofagus. Obat ini diminum terus walaupun pasien telah mendapat tindakan endoscopi misalnya; ligasi atau sklerosing varises. Praktis obat ini diminum seumur hidup.

Bila pengobatan  dengan beta blocker tidak berhasil maka dapat dipakai kombinasi beta blocker dan nitrat. Nitrat menurunkan tekanan portal dengan berbagai macam mekanisme, efek utama adalah dilatasi vena yang menurunkan venous return, dan menurunkan cardiac output serta menurunkan hambatan postsinusoidal dan akhirnya menurunkan tekanan portal. Nitrat hanya dipakai dalam kombinasi dengan vasopressin atau beta blocker. Nitrat hanya dipakai bila pemberian beta blocker kurang berhasil. Nitrat dikombinasi dengan beta blocker dalam dosis efektif,  kemudian ditambahkan nitrat dalam bentuk isosorbide mononitrat dalam dosis 2×10 mg sampai 2×40 mg tergantung dari toleransi penderita. Bila beta bloker saja sudah berhasil menghentikan perdarahan, maka tidak perlu diberikan nitrat ⁽¹²⁾.

Pada awalnya skleroterapi merupakan terapi yang dianggap paling bermanfaat tetapi sekarang ligasi lebih populer oleh karena secara teknis lebih mudah dan hasilnya sama dengan skleroterapi^{(13,14,15,16)}.

Tindakan menghentikan perdarahan dengan tanponade balon sudah tidak dilakukan lagi setelah tindakan endoskopi dapat dilakukan secara rutin. Tindakan lain yang dapat dilakukan bila tindakan endoskopi tidak berhasil adalah Transjugular Intrahepatik Porto-Systemic Shunt (TIPSS). Tindakan ini hanya bisa dilakukan di sentra-sentra besar di luar negeri karena secara tehnik sangat sulit dan membutuhkan peralatan canggih.

Dalam pengobatan pasien dengan udem dan asites umumnya diberikan gabungan antara diuretik dengan spironolakton. Dalam pemakaian diuretik pada sirosis berat harus selalu diingat jangan sampai menimbulkan gangguan elektrolit yang dapat menimbulkan encepaloepatik. Asites yang resisten umumnya disebabkan karena hipoalbuminemia, bila diperlukan diberikan infus larutan albumin. Pada kasus-kasus tertentu walaupun telah diberikan albumin asites tetap ada. Kemungkinan hal ini disebabkan karena tekanan portal yang terlalu tinggi. Bila terpaksa dapat dilakukan parasintesis berkala yang diberikan disamping pemberian albumin.

Tindakan pada hepatik ensefalopati

Pasien-pasien sirosis hati dicompensata sangat rentan terhadap terjadinya hepatik ensefalopati. Hal-hal yang dapat memicu adanya hepatik ensefalopatikadalah perdarahan varises esofagus, penyakit infeksi, gangguan elektrolit, pemberian sedativ, diet protein terlalu tinggi dan obstipasi yang menimbulkan retensi amoniak dalam kolon⁽¹⁷⁾. Terapi hepatik ensefalopati:

1. Menurunkan produksi dan absorbsi amonia
   1. Meningkatkan metabolisme amonia dalam jaringan
   2. Menurunkan kadar neuro-tranmitters palsu
   3. Menghambat reseptor amonibutyric acid-benzoadiazepine
   4. Pemberian antibiotik spectrum luas
   5. Tranplantasi hati

a. Menurunkan produksi dan absorbsi amonia

Secara klasik, penurunana produksi dan absorbsi amonia dilakukan dengan menekan asupan protein dalam diet dan mematikan kuman kolon yang memproduksi urease. Dahulu, sebagai bagian dari terapi standar ensefalopatia hepatik, pemberian laktulosa, suatu disakarida yang tidak diserap, dapat menimbulkan efek katarfik. Dosis yang dianjurkan adalah 30-60 gram sehari. Secara teoritis, laktulosa menurunkan pH kolon sehingga menghambat pertumbuhan kuman yang memproduksi urease dan menurunkan produksi amonia didalam kolon, serta menghambat penyerapan amonia dari dalam kolon. Di samping itu, perlu diberikan antibiotik  yang dapat membunuh kuman-kuman penghasil urease misalnya neomisin atau metronidazol. Neomisin diberikan dalam dosis 6 gram tiap hari dan metronidasol dalam dosis 800 mg tiap hari. Antibiotik alternatif lain adalah Rifaximin, suatu derivat Rifampicin yang tidak diserap, yang diberikan dalam dosis 1200 mg tiap hari. Di samping itu, dilakukan pembatasan protein dalam diet dalam jangka pendek. Penderita sirosis sedikitnya memerlukan asupan protein 0,8-1 gram/kg berat badan untuk mencukupi kebutuhan protein.

Berdasarkan metaanalisis yang dilakukan, laktulosa tidak terbukti bermanfaat dalam terapi encefalopatik hepatik. Walaupun antibiotik yang tidak diserap menunjukkan manfaat yang lebih dibandingkan laktulosa, obat-obat ini juga  belum terbukti secara nyata bermanfaat. Demikian pula, terbukti bahwa pembatasan protein tidak memberikan manfaat dalam terapi hepatoensefalopati pada sirosis ^(18,19).

Untuk  selanjutnya, diet rendah protein protein dan laktulosa sebaiknya  tidak lagi menjadi bagian rutin dalam perawatan ensefalopatik hepatik. Namun, perlu diketahui bahwa kedua macam pengobatan itu mungkin tetap bermanfaat pada pasien tertentu.

Untuk menurunkan kadar amonia darah bisa dilakukan lavemen.Penderita juga dipasang sonde lambung yang berguna untuk memastikan adanya perdarahan aktif atau tidak, disamping untuk memasukkan nutrisi atau obat-obatan. Tidak dianjurkan untuk mempuasakan penderita. Bila sudah tidak ada perdarahan aktif dapat diberikan makanan berupa air gula atau bubur karbohidrat atau bubur tepung

b. Meningkatkan metabolisme amonia dalam jaringan

Ornithine dan aspartate merupakan substrat penting dalam perubahan amonia menjadi   urea dan selanjutnya menjadi glutamine. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian preparat oral atau parenteral  ornithine aspartate dapat menurunkan kadar amonia dan memberikan manfaat bagi pasien sirosis dengan hepatik ensefalopatik.⁽¹⁷⁾ Di Indonesia dijual dengan nama dagang Hepamerz yang diberikan sampai 4 ampul sehari dilarutkan dalam salin.

c. Menurunkan kadar neuro-transmitter palsu

Terapi dengan formula tinggi- branched-chain ammino acids (BCAA) dan rendah asam amino aromatik didasarkan hipotesa bahwa konsentarasi BCAA yang rendah dan meningkatkan BCAA dapat menyebabkan encefalopatik hepatik akibat produksi neuro-tranmitters palsu. Walaupun menurut penelitian terapi dengan BCAA tidak memberikan manfaat yang signifikan, paling tidak pemberian BCAA akan memperbaiki keseimbangan nitrogen tanpa menyebabkan ensefalopatik pada pasien sirosis dengan keseimbangan nitrogen negatif.⁽¹⁷⁾

d. Menghambat reseptor Amonibutyric Acid-Benzodiazepine

Pemberian antagonis reseptor benzodiazepine, flumazenil, dapat menurunkan gradasi ensefalopatik pada sebagian pasien.⁽¹⁷⁾

e. Pemberian antibiotic spectrum luas misalnya Ceftriaxson 2gr tiap hari

f. Transplantasi hati: menjajaki kemungkinan untuk  melakukan transplantasi hati bila cara lain sudah tidak dapat ditemukan. Para ahli berpendapat bahwa semua pasien dengan sirosis decompensata sebaiknya dipertimbangkan untuk dilakukan transplantasi hati ⁽¹⁾. Tentu saja hal ini hanya mungkin dilakukan dinegara-negara maju.

Melakukan deteksi dini adanya kanker hati

1. Pemeriksaan USG berkala dengan alat yang resolusinya baik dan oleh ultrasonografer yang berpengalaman⁽²⁰⁾.
2. Melakukan pemeriksaan berkala Alfa Feto Protein⁽²⁰⁾.

Kedua hal di atas dilakukan untuk kemungkinan melakukan pengobatan yang masih memungkinkan, misalnya reseksi kanker atau PEIT.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Williems E.J, Iredale J.P. Liver cirrhosis Gut 2002;51:597-599.

2. Sherlock S. and Dooley J. Disease of the liver and Biliary System. edition Blackwell Science,2002.

3. Kapoo D, Guptan R.C., Wakil S.M., Kazim S.N., Kaul R., Argawal S.R., et al., Beneficial effect of lamivudine in hepatitis B virus-related decompensated cirrhosis. J. Hepatol.2000,33:308-312.

4. Lim C.Y., Kowdley K.V. Optimal duration of therapy in HBV- related cirrhosis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007 60(1):2-6.

5. Bolukbas C., Bolukbas F.F., Kendir T., Akbayir N., Ince A.T., Abut E., Horoz M., Dalay A.R., Sokmen M.H. dan Ovunc O. The Effectiveness of Lamivudine Treatment in Cirrhotic patients with HBV precore mutation: A Prospective, Open Label Study. Digestive Diaseases and Sciences, 2006,51:1573-2568

6. Karayiannis P. Hepatitis B virus: old, new and future approaches to antiviral treatment. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 51, 761-785.

1. 7. Lai C.L., Shouval D., Lok A.S., Chang T.T., Chaiquer H., Goodman Z., DeHertogh D., Wilber    R., Zink R.C.,  Cross A., Colonno R., Fernandes L. Entecavir versus Lamivudine for patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. N.Engl. J. Med., Mar 2006;354:1011-1020.

8. Tseng PI, Lu SN, Tung HD et al. Determinant of early mortality and benefits with of lamivudine therapy in patients with hepatitis B virus-related decompensated liver cirrhosis. Journal of Viral Hepatitis, 2005;12:386-392.

9. Prindiville T, Trudau W. A comparison of immediate Vs delayed endoscopicinjectionsclerosis of  bleeding oesophageal varices. Gastrointest Endosc 1986;32:385-388

10. Hayes PC, Davis JM, Lewis JA. Meta-analysis of propranolol in prevention of variceal  haemorrhage. Lancet 1990;335:153-156

11. Bernard KW, Lebree D, Mathurin R: Meta-analysis of beta blocker in the prevention recurrent vahceal bleeding in patients with cirrhosis. Hepatology 1994;20:106A

12. Gournay J, Masliah C, Martin T, Perrin D, Galmiche JP. Isosorbide mononitrate and propranolol compared with propranolol alone for the prevention of variceal rebleeding. Hepatology 2000;31:1239-45

13. Stiegmann GV, Golff JS, Michaletz-Onody PA. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding oesophageal varices. N Engl J Med, 1992;326:15271532

14. Hayes PC. The coming of age of band ligation for oesophageal varices. BrMedj 1996;312:1011-12

15. O’connar KW, Lehman G,Yune H. Comparison of 3 nonsurigical treatments of bleeding oesophageal varices. Gastroenterology 1989;96:899-906.

16. Westaby D, Hayes P, Gimson AE. Controlled trial of injection sclerotherapy for active variccal bleeding oesophageal varices. Hepatology 1989;9:274-77.

17. Abou-Assi S, Vlahcevic Z.R. Hepatic encephalopathy, Metabolic consequence of cirrhosis often is reversible. Postgraduate medicine, 2001;Vol. 109;no.2

18. Als-Nielsen B, Gluud L, Gluud C. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy : systematic review of randomized trials. BMJ 2004;328:1046-50

19. Shawcross D, Jalan R. Dispelling myths in the treatment of hepatic encephalopathy. Lanced 2005;365:431-33

20. Liaw YF. Prevention and Surveillance of Hepatitis B Virus-Related Hepatocellular Carcinoma. Sem Liver Disease, 2005;Vol.25;(Suppl 1)

Prof. DR. Dr. Soewignjo Soemohardjo, Sp.PD-KGEH
Biomedical Clinic
Bung Karno street Num. 143
Mataram West Nusa Tenggara Indonesia
Email   : Soewignjo@gmail.com
Url      :  http://biomedikamataram.wordpress.com

Social Bookmarking